公立医院发展分析

⑴ 公立医院的医改之路

公立医院的改革必须要闯三道关。 突破以药养医体制的束缚
公立医院是我国医疗机构的主体，但是政府每年给予的投入很少，大部分开销都需要医院自筹。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院的不二选择。公立医院的改革，“以药养医”体制是第一个要攻克的堡垒卫生部在2009年全国卫生工作会议上发布消息，3年内将逐步取消公立医院药品加成。目前每种药进入医院后，医院可以根据自身级别的不同加价10%～15%再卖给患者。这正是此次公立医院改革重点之一——取消药品加成以改变“以药养医”的局面。在政府投入不足的情况下，药品差价成为医院的重要收入来源，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。
取消药品加成政策，从试点情况来看，在医院方面有较大阻力。受访的几家公立医院负责人都认为这一措施“操作起来有点难”。相当一部分医务工作者认为，即使药品零加成，也很难保证解决“大处方”的问题，难以遏制患者药费的上升。医院方面则普遍担心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高医疗服务价格，医院就会连生存都成问题。一位不愿透露姓名的试点医院负责人说：“全国所有公立医院的开支如果全部由财政包揽，一年的投入就会超过政府所承诺的三年内的总投入8500亿元，这还是在不考虑资金能否投到实处、实际使用效率等问题的前提下。”
山东大学医院管理专业在读博士李新泰表示，2006年以前，全国医疗机构实际药品加成率大约在38%左右，2006年，国家发改委等八部委下发《关于进一步整顿药品和医疗市场价格竞争秩序意见的通知》规定，加价率不得超过15%。加价率一下降低一半多，按理性分析，药品收入也应随之减少。可事实上，药品收入不但未降反而上升。据对某省卫生财务年报分析，2007年比2006年药品收入增加14.7亿元，增幅为22.7%。
除了合理增加的因素外，医院和医生的利益驱动，是药品费用上升的最直接原因。即使是药品零差价率，切断了医院的药品收入，但医生掌握着处方权，仍然存在开“大处方”以获取回扣的冲动和可能。”李新泰说，“因此，公立医院改革的推进还应注意与医药领域反腐败工程结合起来，药品回扣现象只要存在，由‘大处方’引发的‘看病贵’就难以根治。
增加政府财政投入。主要用于基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等。对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，用于保障医院紧急救治、援外、支农、支边、惠民服务。 增设药事服务费。药事服务费根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算，与销售药品的金额不直接挂钩，不仅可以遏制医生开“大处方”，还能够引导医务人员钻研医疗业务。 提高医务人员技术服务价格。调整部分医疗服务的收费标准，提高能够体现医务人员技术服务价值的挂号费、诊疗费、会诊费、手术费等。提高中医及民族医疗诊疗类服务收费。建立不同等级和质量医院之间、专家门诊和普通门诊之间的差价梯度。 确保医护人员合法权益和积极性
医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。但是，目前中国医务人员的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。
我国医生收入的确较低，技术服务的劳动价值没有得到合理体现，要在适当时候考虑适当进行调整。他表示，在今后3年的试点工作中，对公立医院的法人治理结构，公立医院的一些内部管理，包括用人制度、激励机制等都将做积极的探索，充分调动医务人员工作积极性。
公立医院应在国家政策引导下，改革人事管理和分配制度，建立绩效考核机制，重点考核医疗机构和医生提供医疗服务的质和量，调动医生的积极性，患者也将最终得益。政府还应重点思考医疗机构的布局规划和医院的功能定位，避免重复投资和资源浪费。业内人士建议，提高的诊疗费价格应按一定比例体现在医生收入中，使医生的收入由于其劳务付出而大大提高，从而降低医生收取药品回扣的内在驱动力，光明正大地成为“较高收入群体”。 合理配置医疗卫生资源
由于财政拨款不足，大多数公立医院徒有“公立”的外壳，争相创收，有的甚至将创收指标层层分解到每位医生。济南一位三甲医院院长说，自己所在的医院财政拨款仅占医院支出的4%，仅职工工资一项，就有98%要靠医院自筹，不创收就无法生存。
创收的冲动使得公立医院竞相拉患者，展开无序竞争。“有些医院因为患者不足，对来就医的病人开大处方，或是延长住院时间，本来应该住10天，让你住15天。还有的小医院甚至采取给有医保的病人发工资的办法来留住患者。”一位外科医生透露。
要实现不同医院合理分工、患者分流，需要建立健全医疗保障制度。“目前我国的医疗保障分三部分，一是针对农民的新型农村合作医疗；二是城镇居民基本医疗保险；三是城镇职工基本医疗保险。由于保障水平较低，基层定点医疗机构的服务质量难以令人满意，有的患者宁愿自己掏钱到大医院就诊，也不愿享受能报销的基层医院的服务。如果医保的保障水平能够提高到50%～60%，同时提高基层医疗机构的服务质量，就可实现患者在不同层级医院中的合理分流，大医院的医生也就不会再把大量时间花在‘看小病’上。” 公立医院多年来在“市场化”过程中积累了很多问题，不是单靠国家增加投入就能解决的。
公立医院改革是体制性改革，需要综合配套推进，单项措施推进往往会“按下葫芦起来瓢”。如果单纯增加政府投入，有可能在某种程度上影响医院发展的效率和质量，影响医务人员的积极性。如何探索建立科学、规范的财政补偿机制，使公立医院既回归公益性，又保护好医院发展的积极性，这之间的度必须把握好。

⑵ 医疗发展趋势

医院作为医疗器械的主要消费终端，当然是希望能够采购到物美价廉的医疗器械，然而国产器械的外形、质量及售后均让医疗机构“想说爱你不容易”。作为医院负责人，该院长说他在选择医疗器械时，选择的依据依次是质量、价格和售后服务，可见，国产医疗器械在高端设备领域想凭借价格优势和进口产品相抗衡的胜算其实是很小的。居调查，目前，中国企业除了超声聚焦等少数技术处于国际领先水平外，在高科技产品方面，中国医疗器械的总体水平与国外先进水平的差距约为15年。除了超声聚焦等少数技术处于国际领先水平外，不少关键技术被发达国家大公司所垄断，国产医疗器械产品不论在技术能级、档次方面，还是在产品功能、外观以及操作便捷方面，与美、欧、日等发达国家有明显的差距，产品技术性能和质量水准落后于国际先进水平，难以满足国内临床和科研的需求。
对于造成国内医疗器械和国际水平差距的原因，前瞻产业研究院发布的《2014-2018年中国医疗诊断、监护及治疗设备行业需求预测与投资机会分析报告》中指出，主要有四个方面的原因：政策环境不配套、技术投入不足、创新能力薄弱、产业体系还比较脆弱。笔者认为，上述四个原因其实只是表层的原因，更深层次的原因则在于企业负责人缺乏成为具有国际竞争力的企业的决心与恒心，更多的是着眼于短时间的效益，从而造成不愿在研发上下工夫，尤其是随着社会资本办医市场的蓬勃发展，更觉得在资金实力相对较弱的民营医疗机构中还有较多的机会，但是，从目前民营医疗行业发展来看，参与者中不乏跨国医疗器械企业和一些资金实力较强的医药企业，对于不差钱的他们来说，在医师资源相对落后的情况下，医疗器械配备更是其未来的投入重点，本土企业若不奋起直追，在高端医疗器械领域的市场空间不容乐观。

⑶ 大型公立医院的劣势，威胁，发展机会

大型公立医院绝对是优势集中.
如果说威胁和劣势,那也只有自己本身存在的问题.
发展机会当然是非常多的.

⑷ 请大家设想一下目前公立地市级医院的发展方向，越详细越好。

不是院长，不敢乱说，仅仅发表一下个人观点；
1、首先第一点，公立医院收支由政府指定机构管理，医院只是负责诊疗活动，医生的工资、奖金由上述机构按照医生的级别、年资、诊治数量、质量等综合分析后发放，这样一方面可以杜绝医生收受红包、开单提成等，另一方面，医生可以全力提高诊治水平，更可以避免医院的满目扩张和重复建设等。
2、目前各地地市级医院一般都有几家，规模不等，但是科室设置都差不多，这样容易发生无序竞争，甚至恶性竞争，加之还有规模不等的私立医院，竞争更加激烈。我认为，可以将所有公立医院合并为几家大的专科医院，或者称之为医学中心。一般的市，设2-3个医学中心就可以了。每个医学中心分工不同，比如心胸外科、心血管内科、呼吸内科等成立一中心，这个中心汇聚该地市级医院的所有人才，其他中心没有这些科室，这样一方面彻底消除恶性竞争，另一方面就是集中优质资源，更利于医学的发展。除了大科之外，比如皮肤、口腔、头颈外科等小科，可以与其他大科合并成立一中心；
3、地市级医院实际上是以实践为主，不是科研单位，因此主要工作是做好日常工作，科研、论文不应作为一线医生的考核指标。当然，这是目前整个卫生系统甚至科技界的通病，恐怕难以改变。
目前暂时想到这么多。