十三五规划公立医院改革评论

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一、计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，有很多值得总结的经验

● 计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出

计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。

● 这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之一是医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理

中华人民共和国成立以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。

计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。之所以能够实现这种社会公益目标优先的定位，是由当时特定的组织与管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创办的国有机构，末端为隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。

● 这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之二是医疗卫生工作的干预重点选择合理

其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。公共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系。此外，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用。其结果是：各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效控制，发病率大幅度降低。

其二，基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了良好的互动关系。

医疗卫生干预重点的合理选择，不仅实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；而且在不同地区之间、不同群体之间形成了更加公平的医疗卫生资源分配。

● 这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之三是形成了广覆盖的医疗费用保障机制

一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也能够报销部分费用。在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。

另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参加任何形式医疗保障的居民，看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗卫生服务体系的这种转移支付功能，是各种保障制度特别是农村合作医疗制度得以顺利发展的重要前提之一。

由上述医疗卫生服务体系的转移支付功能带来的费用保障机制，确保了全国绝大多数居民特别是经济困难群体能够看起病，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。

● 这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题

当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题，如此等等。

但总的来看，计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取得的成就是巨大的，在国际上是得到公认的。

● 计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用

计划经济时期，中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效，政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。

二、改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的

● 改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化

在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。

在医疗保障体制方面，随着80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。

除此之外，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。

● 医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化

在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。

在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%左右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的情况。

● 医疗卫生体制变革的主要成效

商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。

● 体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下

在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。

在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。

公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。

● 问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律

问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。

问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。

问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。

问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。因此，在医疗保障体制的设计上，必须在广覆盖的前提下，建立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。其消极后果已经显现。

商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。

● 导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因

原因之一在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

原因之二是对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。

原因之三是其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。90年代税制改革以后，中央财力有了很大增强，但依然没有形成有效的转移支付制度。另外，医疗卫生事业管理体制上的条块分割，也导致了改革方向和目标上的不协调、不统一问题。

原因之四是既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。

三、当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展

● 目前的不少改革思路与做法都值得商榷

中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。

● 公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质

“非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面：一是增加政府投入，二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题。

政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。

强化公共卫生领域的应急体制建设固然是必要的，但应急体制不能简单地被理解为由各级疾病控制中心、防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统。“非典”暴露的决不仅仅是应急医疗系统问题，而是整个医疗卫生体制，特别是常规医疗卫生体制的失效问题。离开了常规医疗卫生体制，只靠应急医疗系统，不仅解决不了传染性疾病的早期发现问题，也解决不了大量传染病患者的救治问题。此外，公共卫生不仅包括传染病防治，还包括地方病防治、职业病防治、健康教育、妇幼保健以及环境卫生控制等等。除传染病防治外，中国目前在上述领域存在的问题也不容忽视。而所有这些问题的解决，都离不开有效的常规医疗卫生体制。回避常规体制的失效问题，只因特定问题的出现而强化应急系统的思路和做法显然是不合理的。

● 医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性”

尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。

上述倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在以上前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担，最后必然因医疗卫生的总体服务水平下降而招致公众激烈的批评。

中央政府有关部门虽然没有主张医疗卫生服务体制全面商业化、市场化，但是强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于中国国情(国家投入能力)并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中，非营利机构的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非营利机构的传统和经验，相关法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共服务领域的主要责任，在国际上并非是普遍的做法。

● 城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观

在城镇医疗保障制度建设方面，目前尚没有新的改革计划。制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。问题在于，目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。

问题之一：在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分；而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。

问题之二：现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

问题之三：现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。

另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。

上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。

● 新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷

在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。

问题之一：农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。

问题之二：政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。

问题之三：保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及

❷ 公立医院改革的公立医院态度

如果门诊药房变成零售药店，公立医院会喜欢吗？
一家三级甲等医院的有关人士在接受本报采访时，含蓄地表达了观点，“门诊药房托管也好，改制成零售药店也好，我认为出发点与实行药品零差价、收支两条线是一样的，都是为了平抑药价，解决看病难、看病贵问题。”
王锦霞并不将“门诊药房改制成零售药店”的意义，等同于“零差价”或“收支两条线”。她毫不避讳地说——“收支两条线”是计划经济的模式，亦是管办不分的继续；“药品零差率”则是对医院卖药的变相支持，是对“医药分开”的回避，更给社会零售药店带来了不公平、不公正的市场环境。
或许，事实可以证明王锦霞的观点。两年多前，“药品零差率”已在国内试点，一篇新闻调查指出，“零差率”的最大赢家并非患者，而是医保机构和公费医疗机构。
住院药房 暂时按兵不动？
“门诊药房是大头，因此先从这里动手。”王锦霞提供的数字表明，据卫生部统计，2007年门诊病人平均药费占医疗总费用的50%。2008年的卫生统计报告显示，门诊病人药费比重仍高达50%以上。2008年，全国门诊共计28.4亿人次，住院为9800万人次，“从这两个数字对比，也能看出门诊药费的比重。同时，看住院药房也应保留，在急用药、手术用药上更利于医治患者。”
省内一家医院的一位中层干部认为，王锦霞的算法不够科学，因为住院方面的人次虽少，但单次药费远超门诊单次药费。两者的差距并不能从看病人次上清晰反映，“有的医院，可能住院药费比门诊药费更高。”
省内另一家三级甲等医院的外科医生也赞同这一观点，“门诊药房改制，对我们影响不太大，因为患者本来就喜欢在医院开完药，再到外面药店买药，这样的患者甚至可能是大部分。相对来说，影响外科会比较小，对内科影响确实比较大。”
怎样保证药品质量？
长春市中心医院院长陈明强表示，“如果把门诊药房改为零售药房，一定要有配套措施。医院进药有严格程序，除了极特殊情况，药品质量都是合格的。改制成零售药房后，首先我们要考虑怎样确保药品质量，其次是财政要有投入。”
门诊药房作为医院的一块大蛋糕，一刀切走如何善后，必须考虑。否则，医院处境将很尴尬，这也意味着即使把门诊药房改为零售药店，也将会衍生其他的以药养医之法。对此，王锦霞认为，新医改方案中提出三年投入8500亿元的规划，每年2800亿元，按照2007年医院药品销售额4037亿计算，医院药品获利额为606亿元。因此，财政补足没问题。

❸ 公立医院改革发展的方向

严肃业务能力，一心为人民服务。

❹ 十三五规划，对医药行业说了啥

• 一、研发创新道路必然要走

《建议》提出：深入实施创新驱动发展战略。发挥科技创新在全面创新中的引领作用，加强基础研究，强化原始创新、集成创新和引进消化吸收再创新。细细想来，根据《改革化学药品注册分类试点方案(讨论稿)》中对于，新药全球新的定义，就是对此最好的诠释。十三五规划：医药行业必看的八大重点

《建议》提出：深化科技体制改革，加强技术和知识产权交易平台建设，建立从实验研究、中试到生产的全过程科技创新融资模式，促进科技成果资本化、产业化。构建普惠性创新支持政策体系，加大金融支持和税收优惠力度。深化知识产权领域改革，加强知识产权保护。由此，小编想到的是《关于授权国务院开展药品上市许可持有人制度试点和药品注册分类改革试点工作的决定(草案)》规定,授权国务院组织开展药品上市许可持有人制度试点,允许药品研发机构和科研人员取得药品批准文号,对药品质量承担相应责任。对科研人员科研成果的肯定，激发创新活力和成果分享激励。

《建议》提出：推动政府职能从研发管理向创新服务转变。强化企业创新主体地位和主导作用。完善企业研发费用加计扣除政策，扩大固定资产加速折旧实施范围，推动设备更新和新技术应用。小编认为该规定，意味着政府将加大对企业研发成果的投入和支持，至于力度和决心，让我们拭目以待。特别是中小型研发企业应当对后续细则，有所期待。

• 二、生产制造必须变强

《建议》再次强调加快建设制造强国，实施《中国制造二○二五》。促进信息技术向市场、设计、生产等环节渗透，推动生产方式向柔性、智能、精细转变。实施工业强基工程，开展质量品牌提升行动，支持企业瞄准国际同行业标杆推进技术改造，全面提高产品技术、工艺装备、能效环保等水平。随着药品GMP、
GSP全面落实，拿到GMP、GSP证书已经不是高枕无忧，只有不断提高生产技术和质量管理水平，有条件的企业加大信息技术的融合参与国际竞争，获得用户认可，树立自己的质量品牌才是发展之道。

• 三、环保、节能减排、危化品的安全监管要求更严

之前史上最严新《环保法》的出台已经奠定了制药行业必须要走安全、环保之路的基调，此次十三五规划再次提出“绿色发展”理念加大环境治理力度。以提高环境质量为核心，实行最严格的环境保护制度，形成政府、企业、公众共治的环境治理体系。那些三废处理仍然不合规的企业，还是认真实做为好。

支持绿色清洁生产，推进传统制造业绿色改造，推动建立绿色低碳循环发展产业体系，鼓励企业工艺技术装备更新改造。推动低碳循环发展。

• 实施危险化学品和化工企业生产、仓储安全环保搬迁工程，加强安全生产基础能力和防灾减灾能力建设，切实维护人民生命财产安全。想想“天津大爆炸”事件，大家对于这条也就明白四、价格领域改革，政府干预减少仍是基调

《建议》特地强调：减少政府对价格形成的干预，全面放开竞争性领域商品和服务价格。

• 五、医疗体制改革仍然任重道远

全面推进公立医院综合改革，坚持公益属性，破除逐利机制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。小编认为“公立医院破除逐利机制”大有学问，谁的逐利，医院?医生?代表?还是一些不合理的“机制”，对于这个大难题，如何破除，小编很是期待。

鼓励社会力量兴办健康服务业，推进非营利性民营医院和公立医院同等待遇。社会办医，呼喊多年，一直难以迈出去，希望非营利性民营医院尽快获得真正的公平待遇吧。

坚持中西医并重，促进中医药、民族医药发展。中药一直被支持，却越走越远，个中缘由不必细说，只是期待中药产业能早日找到自己的发展之路。

• 六、全面实施城乡居民大病保险制度

《建议》提出：实施全民参保计划，基本实现法定人员全覆盖。坚持精算平衡，完善筹资机制，分清政府、企业、个人等的责任。适当降低社会保险费率。完善社会保险体系。全面实施城乡居民大病保险制度。改革医保支付方式，发挥医保控费作用。改进个人账户，开展门诊费用统筹。实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

• 七、深化干部人事制度改革

《建议》提出：优化领导班子知识结构和专业结构，注重培养选拔政治强、懂专业、善治理、敢担当、作风正的领导干部，提高专业化水平。深化干部人事制度改革，完善政绩考核评价体系和奖惩机制，调动各级干部工作积极性、主动性、创造性。

小编希望，这条规定真正落实，尤其是药品监管人员，更应当具有较高专业化水平、公平公正、敢于担当的心。

• 八、企业发展环境将获得优化

《建议》提出：优化企业发展环境。开展降低实体经济企业成本行动，优化运营模式，增强盈利能力。限制政府对企业经营决策的干预，减少行政审批事项。清理和规范涉企行政事业性收费，减轻企业负担，完善公平竞争、促进企业健康发展的政策和制度。激发企业家精神，依法保护企业家财产权和创新收益。

大环境(政策、行政干预、税收)的恶化，已成为医药企业发展受到制约的严重因素，我们希望企业的发展环境能获得保障，过分的行政干预能减少，给企业创造良好的生存和发展空间。

• 九、网络空间或成为医药发展新平台

十三五规划提出：拓展网络经济空间。实施“互联网+”行动计划，促进互联网和经济社会融合发展。实施国家大数据战略，推进数据资源开放共享。推进产业组织、商业模式、供应链、物流链创新，支持基于互联网的各类创新。此项规划虽好，但是基于“互联网+”的医药网络平台创新，由于医药行业的特点，发展并未如期待般快速，“春雨医生”等医药软件和电子商务类医药服务仍待突破。

专业资料推荐：前瞻产业研究院《中国医药行业“十三五”市场前瞻与发展规划分析报告》

❺ 论新医改的必要性和公立医院改革的方针

必要性：首先，让广大民众都能够享受现代水平的医疗，让这种巨大的社会需求得以全面释放，提高了民众，特别是低收入群体的生存质量。其次，可以带动社会生产的调整方向，带动生产适应此巨大的内需。第三，针对我国现在的医疗现状，改变以药养医，也到了刻不容缓的境地。 十字方针：“坚持公益性，调动积极性” 内容：1、改革公立医院管理体制2、改革公立医院补偿机制3、改革公立医院运行机制4、在卫生行政部门设立医院监管机构，建立以公益性为核心的公立医院绩效评估管理体系和医疗质量安全评价管理体系5、优化公立医院布局和结构

❻ 公立医院的体制改革究竟怎么改这次会不会对一些医院的产权动刀子呢

对于公立医院的改制，我个人的看法是不会一概而论，应该是有差别的。主要是根据医院的功能定位不同而有所不同。对于一些小的区、乡、镇医院估计往社区卫生服务方向转移，而大的医院尤其是在城市医疗层面作用较大的三级医院主要是从规范和完善政府财政补偿、理顺公立医院的管理体制、维护并全面落实医院的社会公益性，实现党的十七大提出的“病有所医”的民生建设目标。
首先，从我国卫生改革现状和要求来看，经过若干年卫生改革，看病难、看病贵的问题依然严峻，在医疗卫生改革的大讨论中，社会、经济、政治研究领域的专家都提出了不同的看法，总体归纳为： 出现的看病难、看病贵问题，不是市场化方向错了，而是政府主导部门缺位；看病难、看病贵应归咎于“伪市场化”，医疗卫生领域问题出于行政垄断。然而，无论卫生改革的功过如何，坚持公益主导下的市场化改革已达成共识。
党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出：“要强化公立医院公共服务职能，规范收支管理，纠正片面创收倾向。”要实现 一目标必须完善公立医院的补偿机制，核心是要提高财政补偿的绩效。完善公立医院的补偿机制，首先要有助于实现公立医院体现公益性的社会目标，其次在政府有限资金投入的情况下，引导和激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大限度地提高对医院补助的效率。
再来看看我国公立医院补偿机制的现状，主要有以下四个方面的问题：
一是财政补偿有限，公立医院要实现公益目标必然要能得到足够的补偿，负有公益事业主导责任的政府应对公立医院进行足够的补偿，但是，目前政府对医院直接的财政补偿不到医院收入的10%；而公立医院医生工资没有政府补贴，来源于医院创收，这成为诱导需求的动因，从而出现各种创收行为，如非医疗服务的产品消费为主：药品价格补偿、日益严重的医疗器械购买和使用的创收、耗材收入、项目投资招标收入以及合作和合资收入（包括特需服务的合作）等，在医院的业务收入中，药品收入又占到50%～70%，影响医疗服务质量的提高，也造成很多过度医疗行为，浪费了有限的医疗资源，虽通过实施医院收支两条线的改革，旨在弱化药品收入对医疗机构的补偿作用，提高医疗技术的劳务价格，转变医疗机构的补偿机制，但以药养医的局面尚无很大改善。
二是获利因素的驱动，由于利益驱使，医院还从病人自付中获利，如从医保病人的非医保项目中获利即医保范围以外的药品和材料、把体检作为创收项目之一等，这不但严重影响基本医疗服务，同时也限制了高端医疗技术的健康发展。
三是医疗保障制度明显缺陷，现有的医疗保障制度不能有效控制医疗浪费，经过数十年的医疗卫生改革，医疗保障制度从试行到逐步推广实行，仍然存在大量问题，很难做到同一保障体系内的公平合理。与医疗服务业发展现状相比，我国的医疗服务业监管体制还存在许多问题：整体框架还未完全形成；缺乏医疗行业的基本法律；缺乏建立适应社会主义市场经济政府管制制度的自觉性意识，立法计划缺乏系统性、全面性；各组成部分发展不平衡。行业准入方面，在结构准入方面相对比较完善，但在人员准入和技术准入方面有欠缺，设备设施准入也不完善。在运行监管方面，缺乏大量的技术规范，缺乏关于医疗机构和医务人员社会经济行为的管制规定，没有建立起信息发布制度。
四是现有运行机制效率低下，在微观管理体制上，公立医疗机构还不是真正的自主管理、自我发展、自我约束的法人实体，普遍存在着经营上负营不负亏的现象。在内部运行机制上，公立医疗机构还没有打破计划经济时期形成的人事制度和分配制度模式，人力资源不能合理流动，不能充分体现优劳优酬、多劳多酬的分配原则。
再从如何完善公立医院补偿机制来说，公立医院的补偿机制问题一直困扰着医院的生存和发展，只有不断完善公立医院补偿机制，才能促使公立医院健康持续发展，有利于医疗卫生改革健康有序地进行，有利于医疗卫生事业的健康和谐发展，有利于社会的安定团结。
一是要拓宽补偿渠道，我国现行的医院补偿渠道主要包括三大部分：财政补助、医疗业务收入、药品加成收入。随着社会经济的发展，卫生改革的深化，这种补偿机制愈来愈显示出其弊端：财政补偿不足，迫使医院要依靠价格补偿；而价格中又没有充分体现技术劳动的价值，有迫使医院依赖药品价格和设备价格补偿，造成医院补偿机制循环不畅。面对如此现状，拓宽补偿渠道显得尤为重要。
首先，应明确政府对医疗卫生事业应尽的责任，改变目前的补偿结构，实现以政府为主的多元化投资主体下的医院监管体系。以医保为龙头，通过对医疗保险设计改变对医院的补偿方法，如实行按人头付费和双向转诊，按病种付费或实行医保的第三方委托管理，以专业化的管理机构加强对医院的引导和监督。其次，健全公立医院财政补偿机制，关键还要提高财政补偿的绩效，既要保障公立医院公益性的需要，促进公立医院实现社会目标，又要符合激励约束相容的原则，通过政府有限的资金投入，引导和激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大限度地发挥政府财政补偿的效率。再者，拓宽补偿渠道还可引入社会资本投资（民营资本和慈善基金）；利用政府贴息贷款发展公立医院也是充分发挥政府投资在资源配置中的作用的 有效方式。政府投资作为全社会投资的一个重要组成部分，对社会其他投资起着示范作用和引导作用。对公立医院的投资可以通过运用直接投资和间接投资（如投资补贴、投资抵免、投资贷款贴息等）来实现。
二是要加强制度监管，要加强医疗机构内部运行机制改革步伐，规范和完善公立医院人事和收入分配制度。目前的公立医院是传统的事业单位，需要用现代规范的事业法人制度来加以重造。人事制度改革可采用全员聘用制，建立能进能退的用人机制。在收入分配机制上应扭转医务人员工资收入、奖金与业务收入挂钩的现象，取而代之应转向与工作量和工作效果的考核相联系。规范对医务人员的激励机制。建立以岗位为基础，总额控制、分配合理的工资制度，遏制以药养医和不合理的创收行为。
三是要提高运营效率 公立医院也要吸取企业管理的先进经验，提高医院运营效率。医院的首要任务是要在一定的预算下维持基本运营，而医疗机构由于服务内容和人群的特殊性， 需要服务具有高质量，公立医疗机构与公益目标相联系，需要处理好一般企业运营中成本利润导向和国家政策、法律等规定的社会利益导向之间的关系，这就需要医院注重提高运营管理水平，从而兼顾多重目标的实现。
以上观点，在医疗行业的同道较多认可，关键还要看这次国家政府的决心如何，是认真扎实地逐步推进，还是打一阵干雷后象征性地随便下几颗雨点就草草收场。我们只有拭目以待了。
我的答复也许你还不够满意，但我想，全国的同道们都会从不同的角度来畅所欲言，说不定上面的高层人士也会出来发表高论的。那么，我这就算是抛砖引玉了。哈哈。

❼ 公立医院改革的方案解读

医改向何处去，事关亿万人民健康，千家万户幸福，党中央、国务院高度重视。经过长期酝酿，广泛征求社会各界意见，4月6日，新华社受权发布《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，为涉及广大人民群众根本利益的新医改指明了前进方向。《意见》的提出，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是中国共产党坚持以人为本执政理念的又一具体实践。
根据《意见》，新医改解民之忧的核心举措一是减轻群众负担，突出公益性质。新中国成立以来，中国医疗卫生事业取得了举世瞩目的成就。中国人均寿命从1949年的35岁增长到2007年的72.5岁，全民健康水平明显提高。但是，随着经济社会的快速发展，原有的医疗卫生体系越来越不适应人民日益增长的医疗卫生服务需求，“看病难、看病贵”成为许多普通百姓心头挥之不去的阴影。为解民之忧，新医改在政府、社会、个人的三方利益调整中，突出强调政府的主导作用和基本医疗卫生服务的公益属性。明确提出通过加大投入、强化监管、改善服务等举措，切实发挥政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正，切实缓解医药费用上涨过快，个人负担过重的问题。
二是扩大保障范围，推进城乡均等。过去，医疗卫生资源配置不合理的问题比较突出，城乡之间、区域之间、不同社会人群之间在享有医疗保障方面存在较大差距。因此，新医改将解决资源配置不合理、推进医疗服务均等化作为重点，明确提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，大力发展农村医疗卫生服务体系，争取到2011年，建立全面覆盖城乡居民的基本医疗保障制度和基本药物制度，使基本公共卫生服务得到普及，到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
三是提高服务质量，完善医疗体制。除了政府投入不足、资源配置失衡之外，体制机制不健全、不合理是造成“看病难，看病贵”的又一主要原因。新医改着重强调政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利分开的指导思想，明确提出完善医药卫生四大体系，鼓励引导各种社会力量积极参与发展医疗卫生事业，加强医药卫生人才队伍建设，保障医药卫生体系有效规范运转，为实现人人享有基本医疗卫生服务的目标搭建了制度框架。
民惟邦本，本固邦宁。新医改解民之忧，也是在固国之本。
在《意见》指导下，新医改将使有中国特色社会主义制度的社会保障体系进一步完善，人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题得到有效解决。这不仅有利于提高人民健康水平，共享社会进步成果，而且对减少社会矛盾、促进社会和谐也将具有积极意义。
“医改”是世界性难题，能否在满足人民不断增长的医疗卫生需要与经济社会可持续发展之间找到平衡，既考验执政智慧，又直接影响全面建设小康社会的进程。在新医改方案酝酿过程中，党和政府积极借鉴国外先进经验，广纳民智，吸取历史经验教训，通过突出强调公益与公平，践行了发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享的执政理念。
党的十七大提出了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。《意见》则为实现这一目标，规划出惠民“路线图”。（窦含章） “公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。”这是7日发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》中的规定。
一些公立医院过多设置一些VIP高级病房、特需门诊等特需医疗服务项目，引起社会争议。业内人士指出，限定公立医院设置过多的特需服务，是使公立医院回归公益性的一项举措，也有利于充分利用紧缺的公共医疗资源为老百姓提供服务。
为维护公立医院公益性，缓解老百姓看病就医难题，《实施方案》还明确要推进公立医院补偿机制改革。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，对中医院（民族医院）、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。
《实施方案》指出，推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。 医保能否跨地区报销？针对许多人的这一期待，7日发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》明确，我国将改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。
随着人口流动的加剧，如退休后投奔子女、派驻到其他城市工作、进城务工等，越来越多的人在就医中遇到难题－－报销手续繁琐，在不同城市来回奔波。不少人提出，异地医保不解决将制约市场经济下的人才流动和福利社会框架下的异地医疗，希望出台医疗保障转移、衔接、异地看病的切实可行方案，建立跨地区、跨省份的基本医疗转移结算办法，形成全国统一的医疗信息网。
为此，《实施方案》指出，建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。《实施方案》明确，允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。
此外，为提高基本医疗保障管理服务水平，《实施方案》还提出鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。 即将正式启幕的北京医改中，被提及了近三年的“小病进社区，大病(转诊)去医院”概念，因缺少大医院的改革配套，难以发挥“疏导患者合理就诊”实效，将在大医院和社区的“诊疗共同体”中得以“矫正”。
或许我们也可以做一个通俗化的理解：“小病进社区”这样一个美好的初衷，因为在社区很难真实享受到大医院专家门诊的高质量服务，导致原定“从今年1月1日起没有在社区首诊而直接去大医院就诊的，医药费将不予报销”制度，受到患者的抵制而不得不“重新诠释”。
新的改革不再强制“专家支援社区”，也不再强制“患者小病进社区”。这是一个务实的决策。但并不等于不再探索节约医疗成本的社区之路，而是要重新探索用市场化的道路实现社区与大医院医疗资源的平衡，达到不通过强制而实现“社区首诊”的目的。实际上，原有的“小病进社区”，什么是小病，什么是大病，概念本身就是模糊的，一个小感冒的背后可能隐藏着大病，标准难定，患者自然不放心。
北京市卫生局局长表示，改革关键是要确立社区卫生站和三甲大医院相同的疾病诊断标准，“按患者的病情需求配给相应级别的医生和适宜的医疗资源”，构建大医院与社区卫生服务机构之间的“共同体”和畅通的“转诊通道”，患者不再排队，在社区卫生服务站即可接受与大医院统一标准的规范诊疗。
这样的目标非常诱人，但用什么方法建立统一标准的规范诊疗，具体路径仍然模糊。是通过社区卫生站设备的完善？还是诊断“程序”的完善，抑或是通过远程医疗形式与大医院专家直接对接？如果离开了人本身，离开了在诊疗过程中起决定因素的“专家”，二者的“接轨”谈何容易？北京的“看病难”，是“成也萧何，败也萧何”的现实演绎：过于集中的优质医疗资源必然“树大招风”，再富集的优势医疗资源也捉襟见肘，北京患者只能和全国人民一道，进入“排队候诊”的漫长队列。
如果不把优秀的专家资源和医疗设备从过于集中的配置方式中解放出来，实现更大范围、更均衡的合理分配，建立卫生服务站与大医院统一标准的诊疗规范同样可能流于空想。因此，不论是中央、北京市政府和大医院，有义务积极主动地对医疗资源匮乏地区承担起均衡医疗资源的责任。硬件投资主要由政府来承担，而软件的医疗人才的培养与建设，则需要通过“解放医生”来实现。
对于后者，北京医改方案透露的信息则让人看到了曙光。据悉，方案将鼓励专家在完成基本医疗服务之后的业余时间，自愿兼任完全遵循市场规律的医院“特需服务”，或应聘社区坐堂行医，抑或吸引社会资本自己办诊所办医院，满足更多患者对专家的求诊需要。
该政策意味着，有执业医师资格的人，可以在兼顾医院本职工作的同时，在全国范围内四处行医，从而使医生摆脱现有对医院的单位依附关系，成为自由执业的社会人。直接效应是平衡医疗资源，变“大量患者上北京”为“少数医生下基层”，既为基层百姓悬壶济世，又为基层培养人才，大大降低社会医疗成本，“看病难”问题有望缓解；间接效应是医生劳动价值的提升，“大处方”对医生收入的影响降低，“看病贵”问题逐渐可缓。
看点:公立医院改革 患者能得啥实惠?
公立医院系统是我国医疗体系的“主力军”。公立医疗体系布局和运行是否合理、公立医院服务是否良好、行为是否规范,直接关系到老百姓的生命健康和就医感受。国务院办公厅日前印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出,2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点,到2017年,城市公立医院综合改革试点全面推开。公立医院改革将如何改?患者又能从改革中得到哪些实惠?
破除以药补医,建立公立医院运行新机制。
【改革干货】将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下,试点城市要在2015年制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。
【专家点评】北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为,长期以来,公立医院三个渠道筹资的方式存在若干弊端,一是逼迫医疗行业成为商品销售行业;二是让医院与厂商形成利益共同体,而不是与患者成为利益共同体;三是供方诱导需求的存在促使医疗费用上涨,造成不少社会资源不必要的消耗;四是增加了病人遭受“医疗伤害”的风险;五是提供了容易滋生行业腐败的温床。因此,公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制,与此同时,通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门,通过医保支付衔接,从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。
【患者感受】江西省新余市是国家第二批城市公立医院改革试点城市。经常带儿子去医院的新余市民肖莉霞是改革后到医院就诊的第一批患者之一。她发现,改革后药价确实便宜了,比如以前卖33元的易坦静现在只要20多元,尽管儿科的专家号和诊疗费比以前增加了9元,但这9元全部由医保报销,所以改革还是让自己减少了开销。
强调公立医院公益性,改革公立医院管理体制,建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。
【政策干货】建立以公益性为导向的考核评价机制。卫生计生行政部门或专门的公立医院管理机构制定绩效评价指标体系,定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核,考核结果向社会公开。
根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点,国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。严禁给医务人员设定创收指标,医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。
【专家点评】刘远立说,公立医院改革不是要革公立医院的命,更不是要整肃广大公立医院系统的医务工作者,而是要改革制约公立医院发挥其正常社会责任的体制机制,从而让公立医院提供的服务变得更加“公平可及,群众受益”。
【医生感受】“建立符合医疗行业特点的薪酬制度改革,意味着医务人员将能够获取合理合法的收入,从根子上向‘红包’‘回扣’说不”。新余市人民医院儿科主任陈英说,深化编制和人事制度改革,会倒逼医院改进管理和服务,会激励医务人员提升服务水平和态度,从而让患者有更好的就医感受。
推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
【改革干货】逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源,上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。到2015年底,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上,减少三级医院普通门诊就诊人次。
完善双向转诊程序,各地要制定常见病种出入院标准和双向转诊标准,实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊。
【专家点评】对于目前来说,分级诊疗是一个必选项,不可能跳跃这个阶段。“我们要反思,怎么提高资源配置和使用的效率。”中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学教授王虎峰指出,分级诊疗不是一种固定的形式,实际上是一种资源配置使用的状态。在这种状态下,患者应该能够方便就医,基层有能力提供有质量的初级医疗服务。
【患者感受】在成都市蒲江县人民医院血液透析室里,年近八旬、身患糖尿病多年的钟金文刚可以在“家门口”做透析了。过去县医院没有透析机,钟金文只能每周三次赶到70公里外的成都市透析。在实施分级诊疗后,成都市第三人民医院托管蒲江县人民医院,通过人财物“全面托管”的方式,实现优质医疗资源下沉,建立血液透析室。
2015年公立医院改革投入情况
公立医院改革是新一轮医药卫生体制改革的核心任务。为支持推进公立医院改革，中央财政2015年下达公立医院改革补助资金111.24亿元。一是按每个县补助300万元的标准下达补助资金59.31亿元，支持全面推开县级公立医院综合改革。二是按每个试点城市一次性补助2000万的标准下达补助资金13.2亿元，支持第三批66个城市开展公立医院综合改革试点，使试点城市扩大到100个。三是对100个试点城市所辖区，按每个区100万元的标准下达补助资金2.73亿元，支持二级及以下医院开展公立医院综合改革试点。四是按人均每年3万元的标准下达住院医师规范化培训补助资金36亿元，支持12万名学员参加住院医师规范化培训。

❽ 医改以来对公立医院的改革出台了哪些政策

聚焦1、试点城市名单揭晓，方案灵活方向明确
23日，卫生部、国务院医改领导小组办公室在新发布的《关于确定公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》中公布了16个试点城市的名单，其中包括东、中部的各六个城市及西部四个城市。
《通知》指出，各国家联系试点城市要按要求，针对本地公立医院的突出问题，结合本地工作基础和环境条件，制定公立医院改革试点实施方案。既可以推进综合改革，也可以重点突破个别或若干关键环节；既可以在全市范围内县级(二级)以上公立医院开展试点，也可以选取部分有代表性的公立医院进行试点。
而与月初原则上通过的《指导意见》相比，此次正式出台的版本包括四个部分共十八条，并明确了公立医院改革试点的指导思想、基本原则、总体目标等内容。九项试点的主要内容为：一是完善公立医院服务体系，加强公立医院规划和调控，优化公立医院结构布局，建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制；二是改革公立医院管理体制，明确各级政府举办公立医院的职责，积极探索管办分开的有效形式，逐步实现公立医院统一管理，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制；三是改革公立医院法人治理机制，明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度，探索建立医院院长激励约束机制；四是改革公立医院内部运行机制，完善医院内部决策执行机制和财务会计管理制度，深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制；五是改革公立医院补偿机制，合理调整医药价格，逐步取消药品加成政策，加大政府投入，实现由服务收费和政府补助两个渠道补偿，完善医疗保障支付制度；六是加强公立医院管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，改善医院服务；七是改革公立医院监管机制，加强公立医院医疗服务安全质量监管和经济运行监管，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用；八是建立住院医师规范化培训制度，开展住院医师规范化培训；九是加快推进多元化办医格局，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，鼓励社会力量举办非营利性医院。
哈尔滨医科大学公共卫生学院教授杜乐勋对《经济参考报》记者表示，尽管社会上普遍看重公立医院改革进程中降药价等具有直接利益影响的内容，但其实《指导意见》中的每个细节都关系着改革整体的成败，也值得各界关注与跟进。杜乐勋还指出，尽管《指导意见》只是在方向上明确了一个范围，并没有实际约束效力，但这正是为了避免让整个公立医院改制变得过于模式化。“因地制宜，才能更加灵活的把总体的指导精神应用到各地的医改当中，”杜乐勋说。
重塑全行业
聚焦2 、新医改或可重塑全行业，医药分开利好相关领域
此前，基本药物目录制度的执行在加速了一些中小企业被兼并、整合进程的同时，也使得那些进入国家药物目录的企业不得不快马加鞭扩大产能，满足即将到来的爆发式市场需求。月初，随着国务院常务会议讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》，公立医院改革正式破冰。尽管有专家曾表示，由于试点范围有限以及不容忽视并有待实践的一些细节问题，公立医院改革试点所带来的冲击在今后一到两年内对行业的整体格局不会产生实质影响。但业内人士普遍认为，从长期来看，公立医院改革试点的经验有可能将逐步改变医药行业的传统布局和规则。
这其中，由作为公立医院改革亮点之一的取消药品加成所引发的变局，无疑成为了与患者和医院利益关系最为密切的一个环节。不难预想，随着试点医院逐步摆脱对药品收入的依赖，其对药品价格也将变得不敏感。同时，基本药物目录品种和国产廉价药都会面临不少市场份额提升的机遇，基本药物目录品种在大医院的使用份额更会有显著提升。有分析人士指出，不排除改革试点期间全国医院药品市场有加速扩容的可能。
另一方面，根据政府向公立医院改革试点提供的补偿方案来看，补偿标准是通过每家医院的合理收入和支出来拟定，因此也有分析猜测，医院从自身利益出发可能会由于增加收入基数而催生医院用药市场在2010年出现高增长的局面。这也意味着面向医院的药品生产企业，其销售收入面临提高的可能，并且普药、专科药都有受益机会。此外，若取消药品加成且补偿到位，外企原研药失去了价格加成给医院带来利润的优势，其销售份额下降幅度无疑将变得明显，这也将有利于国产仿制药和仿创药企业抢占市场，而这对于行业企业显然也是普遍利好的。
除了我国药企自身受益外，在取消药品加成的政策驱动下不少投资顾问也纷纷表示看好医疗服务行业在未来面对的机遇。由于药品加成向来在很大程度上支撑着我国公立医院的收入，仅依靠政府财政进行这一部分收入缺口的补贴并不能完全缓解医院财政系统可能面临的压力，因此依靠医疗服务收费无疑将成为试点医院获益的重要途径，而这对于以生产医疗诊断试剂的生产商来说将构成长期利好。

❾ 公立医院改革的征求意见

卫生部等复五部委23日联合发布《关制于公立医院改革试点的指导意见》。根据指导意见，我国选出16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区，积极稳妥推进公立医院改革试点工作。
据了解，此次确定的16个国家试点城市分别是：东部6个，包括辽宁鞍山、上海、江苏镇江、福建厦门、山东潍坊、广东深圳；中部6个，包括黑龙江七台河、安徽芜湖和马鞍山、河南洛阳、湖北鄂州、湖南株洲；西部4个，贵州遵义、云南昆明、陕西宝鸡、青海西宁。
指导意见指出，试点要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。
要按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求，切实缓解群众看病贵、看病难问题。