公立医院医改存在的问题

① 结合你的了解，谈谈目前我国的医疗改革遇到了什么问题，我们应该如何应对这些问题

遇到的问题：“看病贵、看病难”影响当前社会和谐，成为百姓热议的话题，今年以来，我国一些地区试行公立医疗机构收支两条线管理，取得一定成效，但是也不可避免的遇到一些问题。一是程序繁琐，资金周转时间长。医疗机构的收入从上缴财政专户、资金申报、资金审核到资金拨付，涉及不同银行之间的跨行结算，须经多个流转和审批环节，导致资金的在途时间较长，对医疗机构的资金周转和使用产生了一定影响。二是备用金有限，急需支出难满足。由于财政按照医疗机构一周的正常支出核定备用金数额有限，因此，医疗机构发生事故赔偿、急救费用等应急性支出和突发性支出时，由于备用金不足难以满足实际需要。三是医疗机构、卫生部门和财政部门的沟通尚待加强。医疗业务比较复杂，医疗机构预算和财务管理较为特殊，财政部门直接参与，就要加强与医院的联系，研究和把握医院的规律，变“管理型”为“管理服务型”。
应对措施：财务管理是医院运营的调节阀，既涉及财政卫生经济政策的落实，关系到医疗卫生体制改革的整体推进，也直接影响到医院运行成本的多少和广大人民群众医药负担。因此，研究解决群众“看病难、看病贵”问题，不能绕开医疗机构财务管理。
1、在具备的条件的地区改革。改革能够顺利开局，至少有三个不可或缺的条件：○1是机关事业单位和学校先后实行综合预算管理、财政建立会计核算中心，搭建了财务监管统一平台，使得改革进程水到渠成；○2是部分医疗机构盲目发展导致负债累累，个别医疗机构人员工资发放困难，使得改革有了职工拥护，实施时机恰当。○3是“收支两条线”需要建立在复杂、微观的成本测算基础之上。由于社会保险精算制度还没有在我国全面铺开，当前很多问题还没有搞清楚，如医院的成本核算很多方面并不清晰，人力成本是多少？特别是高层次医疗技术骨干的人力价值如何定价？保值、增值是否为公立医院的主要目标？保值的概念就必须折旧，折旧又如何计提？设备、设施的投入到底应该算多少？在现实中，物价在上涨，人力成本、医疗服务项目成本时刻在变化。这一系列问题都没有搞清楚，简单地说收支两条线，肯定是没有基础的。
2、改革既要规范管理又要规避风险。一方面，我国现行的医疗机构管理体制中，特别是医疗支出中，有很多不确定因素难以掌控。而且，当前国家财力和经济条件有限，国家不可能像对待基础教育事业那样，将公立医疗机构“养起来、包下来”。另一方面，在市场经济体制的大背景下，实行“收支两条线”可能出现体制复归，面临着效率难题。“收支两条线”如果使得医院、医生没有了积极性，给社会带来的将是另外一种看病难--看病要开后门、找熟人，就医要排队甚至买号，医疗条件和环境改善迟缓等等，传统体制下的低效率难题又将很难避免。
3、改革既要突出重点又要统筹兼顾。公立医院的财务监管改革，不仅仅是资金收支的问题，还涉及公立医院的功能定位、经营发展以及财政卫生经济政策等方方面面，同时还牵扯到医疗机构、卫生部门、财政部门、金融部门，以及医务人员、患者、医药商品供应者等诸多部门和群体的利益。因此，在改革过程中，单靠财政部门一家孤军作战不行，单就财务改革而改革将行不通。公立医疗机构的财务实行“收支两条线”管理，甚至进入财政“统收统支”，可以断绝其逐利动机，促使其回归公益性。但是，我国正处在转轨时期，不确定因素众多，各地医疗事业发展又不平衡，简单把医疗机构“养起来、包下来”会有许多弊端，因此目前还只能在部分有条件的地区进行“收支两条线”试点。

② 请阐述一下新医改的利弊！

新医改方案凸现了很多亮点，其中主要包括“全民医保”“管办分开”和“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”这三大亮点。

一、全民医保。新医改方案提出“加快建设医疗保障体系”，建立包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城乡医疗救助在内的覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。顾昕认为，走向全民医保是新医改的突破口，体现了以人为本的执政理念。由医保机构分摊医疗风险，有利于解决群众看病贵问题。同时，配套进行医保付费机制改革，可以逐步解决看病难问题。

二、管办分开。为建立规范的公立医院运行机制，新医改方案要求对公立医院“实行管办分开”，并阐述了“建立和完善公立医院的法人结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”的原则。对此，顾昕认为，管办分开有助于强化医疗卫生、医疗保障、药品等监管体系的建设，让卫生行政部门当好中立的裁判员，而非医院运行的参与者，从而严格而有效地发挥其对全行业的监管作用。

三、鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。新医改方案提出“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”“积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”和“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构”。顾昕认为，“鼓励”一词的运用，充分表明了政府部门对“形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”这一发展方向的肯定，为民营医疗机构的生存和发展开辟了广阔空间。

[观点]新医改方案留下三大模糊点

1、基本药物制度。新医改方案主张“建立国家基本药物制度”，由中央统一制定和发布基本药物目录。余晖说，设立基本药物制度的原则是防治必需、安全有效、价格合理、使用方便等。基本药物制度能否顺利实施关键取决于医院使用的环节上。在目前公立医院药价实行“顺做加价15%”的大背景下，医院更倾向于采购和使用比基本药物价格高的非基本药物，基本药物制度形同虚设，老百姓看病越来越贵。

2、收支两条线。新医改方案要求城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构“探索实行收支两条线”的管理办法，提高资金使用效率。余晖认为，在探索收支两条线管理的同时实行管办分开，这两条道路只能越走分歧越大。管办分开是要让卫生行政部门承担行业管理者的职能，并非所有者的职能。而试行收支两条线管理，肯定还是卫生部门来做这件事儿，如此一来，就又把所有者和管理者的职能合而为一了，难以达到医改的目的。
转来的

③ 医改为何困难

重点突围，追求公共利益最大化。破除以药补医机制，是医改的一块“硬骨头”，牵一发而动全身。北京医改坚持公益性方向，敢于碰硬，破旧立新，体现了攻坚克难的智慧和勇气。例如，取消挂号费和诊疗费，设立医事服务费，提升医务人员技术劳动价值；取消医药加成，实行零差率销售，切断医生和药品之间的利益链；实行药品阳光采购，挤压药品价格的虚高空间。通过一系列改革举措，破除了医疗机构追求药品收入的逐利机制，解决了一部分医疗服务项目收费显著低于成本的问题，使中医、儿科、妇产、护理、传染病等部分短板专业得到发展，公立医院逐步回归公益性轨道。

全国医改一盘棋，北京医改关乎全局。当前，深化医改进入深水区和攻坚期，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显。在改革处于爬坡过坎的关键期，总结和推广成熟改革经验，充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破、带动作用，有利于进一步坚定信念、攻坚克难，有利于创新体制机制、突破利益藩篱，有利于加快建立中国特色基本医疗卫生制度，为推进健康中国建设奠定坚实基础。星星之火，可以燎原。“北京样本”不应是医改“孤本”，而应是值得借鉴推广的医改“范本”。

④ 目前，我国深化医改面临的新挑战主要有哪些

目前抄，我国深化医改面袭临的新挑战主要是：

长期存在的基本医疗保障短缺、医疗资源总量不足且配置不合理、城乡和区域卫生事业发展不平衡、人才队伍建设薄弱和“以药补医”等矛盾依然存在，看病难、看病贵问题还相当突出。

同时，各地改革进展仍不平衡，一些地方医改政策和资金落实不到位，机制和制度建设相对滞后。

(4)公立医院医改存在的问题扩展阅读：

公立医院是群众看病就医的主要场所，也是医改的重点和难点。

公立医院改革试点：

一、要推进试点城市公立医院综合改革，着力完善内部机制，探索公立医院改革的基本路子。

二、要优先发展县级医院。县级医院服务9亿多群众，是上下联动的枢纽和缓解看病难看病贵的中心环节。要加大支持力度，推进综合改革，提高县级医院看大病的能力。

三、要转变服务理念，优化诊疗流程，在全国推行惠民便民措施。

四、要着力形成多元办医格局，适应人民群众看病就医多样化的需求。

五、要发挥医务人员主力军作用，调动他们投身医改、服务群众的积极性主动性，构建和谐医患关系。

⑤ 医改以来对公立医院的改革出台了哪些政策

聚焦1、试点城市名单揭晓，方案灵活方向明确
23日，卫生部、国务院医改领导小组办公室在新发布的《关于确定公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》中公布了16个试点城市的名单，其中包括东、中部的各六个城市及西部四个城市。
《通知》指出，各国家联系试点城市要按要求，针对本地公立医院的突出问题，结合本地工作基础和环境条件，制定公立医院改革试点实施方案。既可以推进综合改革，也可以重点突破个别或若干关键环节；既可以在全市范围内县级(二级)以上公立医院开展试点，也可以选取部分有代表性的公立医院进行试点。
而与月初原则上通过的《指导意见》相比，此次正式出台的版本包括四个部分共十八条，并明确了公立医院改革试点的指导思想、基本原则、总体目标等内容。九项试点的主要内容为：一是完善公立医院服务体系，加强公立医院规划和调控，优化公立医院结构布局，建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制；二是改革公立医院管理体制，明确各级政府举办公立医院的职责，积极探索管办分开的有效形式，逐步实现公立医院统一管理，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制；三是改革公立医院法人治理机制，明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度，探索建立医院院长激励约束机制；四是改革公立医院内部运行机制，完善医院内部决策执行机制和财务会计管理制度，深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制；五是改革公立医院补偿机制，合理调整医药价格，逐步取消药品加成政策，加大政府投入，实现由服务收费和政府补助两个渠道补偿，完善医疗保障支付制度；六是加强公立医院管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，改善医院服务；七是改革公立医院监管机制，加强公立医院医疗服务安全质量监管和经济运行监管，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用；八是建立住院医师规范化培训制度，开展住院医师规范化培训；九是加快推进多元化办医格局，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，鼓励社会力量举办非营利性医院。
哈尔滨医科大学公共卫生学院教授杜乐勋对《经济参考报》记者表示，尽管社会上普遍看重公立医院改革进程中降药价等具有直接利益影响的内容，但其实《指导意见》中的每个细节都关系着改革整体的成败，也值得各界关注与跟进。杜乐勋还指出，尽管《指导意见》只是在方向上明确了一个范围，并没有实际约束效力，但这正是为了避免让整个公立医院改制变得过于模式化。“因地制宜，才能更加灵活的把总体的指导精神应用到各地的医改当中，”杜乐勋说。
重塑全行业
聚焦2 、新医改或可重塑全行业，医药分开利好相关领域
此前，基本药物目录制度的执行在加速了一些中小企业被兼并、整合进程的同时，也使得那些进入国家药物目录的企业不得不快马加鞭扩大产能，满足即将到来的爆发式市场需求。月初，随着国务院常务会议讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》，公立医院改革正式破冰。尽管有专家曾表示，由于试点范围有限以及不容忽视并有待实践的一些细节问题，公立医院改革试点所带来的冲击在今后一到两年内对行业的整体格局不会产生实质影响。但业内人士普遍认为，从长期来看，公立医院改革试点的经验有可能将逐步改变医药行业的传统布局和规则。
这其中，由作为公立医院改革亮点之一的取消药品加成所引发的变局，无疑成为了与患者和医院利益关系最为密切的一个环节。不难预想，随着试点医院逐步摆脱对药品收入的依赖，其对药品价格也将变得不敏感。同时，基本药物目录品种和国产廉价药都会面临不少市场份额提升的机遇，基本药物目录品种在大医院的使用份额更会有显著提升。有分析人士指出，不排除改革试点期间全国医院药品市场有加速扩容的可能。
另一方面，根据政府向公立医院改革试点提供的补偿方案来看，补偿标准是通过每家医院的合理收入和支出来拟定，因此也有分析猜测，医院从自身利益出发可能会由于增加收入基数而催生医院用药市场在2010年出现高增长的局面。这也意味着面向医院的药品生产企业，其销售收入面临提高的可能，并且普药、专科药都有受益机会。此外，若取消药品加成且补偿到位，外企原研药失去了价格加成给医院带来利润的优势，其销售份额下降幅度无疑将变得明显，这也将有利于国产仿制药和仿创药企业抢占市场，而这对于行业企业显然也是普遍利好的。
除了我国药企自身受益外，在取消药品加成的政策驱动下不少投资顾问也纷纷表示看好医疗服务行业在未来面对的机遇。由于药品加成向来在很大程度上支撑着我国公立医院的收入，仅依靠政府财政进行这一部分收入缺口的补贴并不能完全缓解医院财政系统可能面临的压力，因此依靠医疗服务收费无疑将成为试点医院获益的重要途径，而这对于以生产医疗诊断试剂的生产商来说将构成长期利好。

⑥ 新医改对公立医院做出哪些改变

改变如下：
公立医院将切断以药养医

新医改的一个重要思路是，将医疗服务机构和广大医务工作者作为医改的主体，通过发挥广大医务工作者积极性来体现公立医院的公益性。“新医改没有回避难点——公立医院的改革。”陈竺说，“人民群众对就医的感受，很大程度来自于得大病、重病后去公立大医院的感受。”

陈竺说：“目前公立医院的收入有公共财政投入、社保以及个人医疗支出，以及药费加成三条渠道。药费加成也就是我们说的以药养医。新医改将彻底切断以药养医这个渠道。”

陈竺说，公立医院的公益性最终要靠医务人员的服务体现出来，切断以药养医的收入渠道后，要通过研究增加诊断费等目前偏低的医生正当劳务费用，调动医务人员的积极性。

优劳优得调动医生积极性

今年公立医院改革将首先在东、中、西部各选一批医院进行试点。切断“以药养医”后，一方面对试点医院失去药费加成后资金缺口进行测算，通过公共财政给予补贴投入；而在分配方面，将采取优劳优得、按劳付酬，以医务人员提供劳动的数量和质量及效率来作为绩效考核的主要标准，同时结合科研教学和风险岗位来作为分配的参考适当增加医生的诊断费用。

通过优劳优得，拉开档次调动医生的积极性，通过调动医生的积极性，增加他们提供的服务。医生的医疗卫生服务越多，公益性的体现就越好。

公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。

公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

近年来，一些公立医院过多设置一些VIP高级病房、特需门诊等特需医疗服务项目，引起社会争议。

对此，实施方案明确提出：公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

业内人士指出，对公立医院设置过多的特需服务进行限制，是使公立医院回归公益性的一项举措，也有利于充分利用紧缺的公共医疗资源为老百姓提供服务。

为维护公立医院公益性，缓解老百姓看病就医难题，实施方案还明确要推进公立医院补偿机制改革。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。

“完善补偿机制是实现公益性的根本保证。”专家表示，完善公立医院补偿机制和落实补偿政策，可以缓解医患之间的紧张关系，从根本上调动医务人员的积极性。

部分公立医院将转制为民营

国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。

要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构。制定公立医院转制政策措施，确保国有资产保值和职工合法权益。

医疗市场的需求，是多元化、多层次的，需要有符合普通老百姓的基本医疗需求，也要有符合高端人群的特殊需求，因此，现实中需要有医院为这部分高端人群提供服务。

实施方案要求，加快形成多元办医格局。积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构，同时鼓励民营资本举办非营利性医院。

按照要求，要抓紧制定和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。

实施方案要求，省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能。要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构。制定公立医院转制政策措施，确保国有资产保值和职工合法权益。同时，鼓励民营资本举办非营利性医院。

⑦ 公立医院的医改之路

公立医院的改革必须要闯三道关。 突破以药养医体制的束缚
公立医院是我国医疗机构的主体，但是政府每年给予的投入很少，大部分开销都需要医院自筹。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院的不二选择。公立医院的改革，“以药养医”体制是第一个要攻克的堡垒卫生部在2009年全国卫生工作会议上发布消息，3年内将逐步取消公立医院药品加成。目前每种药进入医院后，医院可以根据自身级别的不同加价10%～15%再卖给患者。这正是此次公立医院改革重点之一——取消药品加成以改变“以药养医”的局面。在政府投入不足的情况下，药品差价成为医院的重要收入来源，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。
取消药品加成政策，从试点情况来看，在医院方面有较大阻力。受访的几家公立医院负责人都认为这一措施“操作起来有点难”。相当一部分医务工作者认为，即使药品零加成，也很难保证解决“大处方”的问题，难以遏制患者药费的上升。医院方面则普遍担心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高医疗服务价格，医院就会连生存都成问题。一位不愿透露姓名的试点医院负责人说：“全国所有公立医院的开支如果全部由财政包揽，一年的投入就会超过政府所承诺的三年内的总投入8500亿元，这还是在不考虑资金能否投到实处、实际使用效率等问题的前提下。”
山东大学医院管理专业在读博士李新泰表示，2006年以前，全国医疗机构实际药品加成率大约在38%左右，2006年，国家发改委等八部委下发《关于进一步整顿药品和医疗市场价格竞争秩序意见的通知》规定，加价率不得超过15%。加价率一下降低一半多，按理性分析，药品收入也应随之减少。可事实上，药品收入不但未降反而上升。据对某省卫生财务年报分析，2007年比2006年药品收入增加14.7亿元，增幅为22.7%。
除了合理增加的因素外，医院和医生的利益驱动，是药品费用上升的最直接原因。即使是药品零差价率，切断了医院的药品收入，但医生掌握着处方权，仍然存在开“大处方”以获取回扣的冲动和可能。”李新泰说，“因此，公立医院改革的推进还应注意与医药领域反腐败工程结合起来，药品回扣现象只要存在，由‘大处方’引发的‘看病贵’就难以根治。
增加政府财政投入。主要用于基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等。对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，用于保障医院紧急救治、援外、支农、支边、惠民服务。 增设药事服务费。药事服务费根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算，与销售药品的金额不直接挂钩，不仅可以遏制医生开“大处方”，还能够引导医务人员钻研医疗业务。 提高医务人员技术服务价格。调整部分医疗服务的收费标准，提高能够体现医务人员技术服务价值的挂号费、诊疗费、会诊费、手术费等。提高中医及民族医疗诊疗类服务收费。建立不同等级和质量医院之间、专家门诊和普通门诊之间的差价梯度。 确保医护人员合法权益和积极性
医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。但是，目前中国医务人员的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。
我国医生收入的确较低，技术服务的劳动价值没有得到合理体现，要在适当时候考虑适当进行调整。他表示，在今后3年的试点工作中，对公立医院的法人治理结构，公立医院的一些内部管理，包括用人制度、激励机制等都将做积极的探索，充分调动医务人员工作积极性。
公立医院应在国家政策引导下，改革人事管理和分配制度，建立绩效考核机制，重点考核医疗机构和医生提供医疗服务的质和量，调动医生的积极性，患者也将最终得益。政府还应重点思考医疗机构的布局规划和医院的功能定位，避免重复投资和资源浪费。业内人士建议，提高的诊疗费价格应按一定比例体现在医生收入中，使医生的收入由于其劳务付出而大大提高，从而降低医生收取药品回扣的内在驱动力，光明正大地成为“较高收入群体”。 合理配置医疗卫生资源
由于财政拨款不足，大多数公立医院徒有“公立”的外壳，争相创收，有的甚至将创收指标层层分解到每位医生。济南一位三甲医院院长说，自己所在的医院财政拨款仅占医院支出的4%，仅职工工资一项，就有98%要靠医院自筹，不创收就无法生存。
创收的冲动使得公立医院竞相拉患者，展开无序竞争。“有些医院因为患者不足，对来就医的病人开大处方，或是延长住院时间，本来应该住10天，让你住15天。还有的小医院甚至采取给有医保的病人发工资的办法来留住患者。”一位外科医生透露。
要实现不同医院合理分工、患者分流，需要建立健全医疗保障制度。“目前我国的医疗保障分三部分，一是针对农民的新型农村合作医疗；二是城镇居民基本医疗保险；三是城镇职工基本医疗保险。由于保障水平较低，基层定点医疗机构的服务质量难以令人满意，有的患者宁愿自己掏钱到大医院就诊，也不愿享受能报销的基层医院的服务。如果医保的保障水平能够提高到50%～60%，同时提高基层医疗机构的服务质量，就可实现患者在不同层级医院中的合理分流，大医院的医生也就不会再把大量时间花在‘看小病’上。” 公立医院多年来在“市场化”过程中积累了很多问题，不是单靠国家增加投入就能解决的。
公立医院改革是体制性改革，需要综合配套推进，单项措施推进往往会“按下葫芦起来瓢”。如果单纯增加政府投入，有可能在某种程度上影响医院发展的效率和质量，影响医务人员的积极性。如何探索建立科学、规范的财政补偿机制，使公立医院既回归公益性，又保护好医院发展的积极性，这之间的度必须把握好。