我國公立醫院改革內涵

1. 醫改以來對公立醫院的改革出台了哪些政策

聚焦1、試點城市名單揭曉，方案靈活方向明確
23日，衛生部、國務院醫改領導小組辦公室在新發布的《關於確定公立醫院改革國家聯系試點城市及有關工作的通知》中公布了16個試點城市的名單，其中包括東、中部的各六個城市及西部四個城市。
《通知》指出，各國家聯系試點城市要按要求，針對本地公立醫院的突出問題，結合本地工作基礎和環境條件，制定公立醫院改革試點實施方案。既可以推進綜合改革，也可以重點突破個別或若干關鍵環節；既可以在全市范圍內縣級(二級)以上公立醫院開展試點，也可以選取部分有代表性的公立醫院進行試點。
而與月初原則上通過的《指導意見》相比，此次正式出台的版本包括四個部分共十八條，並明確了公立醫院改革試點的指導思想、基本原則、總體目標等內容。九項試點的主要內容為：一是完善公立醫院服務體系，加強公立醫院規劃和調控，優化公立醫院結構布局，建立公立醫院之間、公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制；二是改革公立醫院管理體制，明確各級政府舉辦公立醫院的職責，積極探索管辦分開的有效形式，逐步實現公立醫院統一管理，建立協調、統一、高效的公立醫院管理體制；三是改革公立醫院法人治理機制，明確政府辦醫主體，科學界定所有者和管理者責權，探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫院法人治理結構，制定公立醫院院長任職資格、選拔任用等方面的管理制度，探索建立醫院院長激勵約束機制；四是改革公立醫院內部運行機制，完善醫院內部決策執行機制和財務會計管理制度，深化公立醫院人事制度改革，完善分配激勵機制；五是改革公立醫院補償機制，合理調整醫葯價格，逐步取消葯品加成政策，加大政府投入，實現由服務收費和政府補助兩個渠道補償，完善醫療保障支付制度；六是加強公立醫院管理，確保醫療安全，提高醫療服務質量，改善醫院服務；七是改革公立醫院監管機制，加強公立醫院醫療服務安全質量監管和經濟運行監管，充分發揮社會各方面對公立醫院的監督作用；八是建立住院醫師規范化培訓制度，開展住院醫師規范化培訓；九是加快推進多元化辦醫格局，鼓勵、支持和引導社會資本發展醫療衛生事業，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫院。
哈爾濱醫科大學公共衛生學院教授杜樂勛對《經濟參考報》記者表示，盡管社會上普遍看重公立醫院改革進程中降葯價等具有直接利益影響的內容，但其實《指導意見》中的每個細節都關系著改革整體的成敗，也值得各界關注與跟進。杜樂勛還指出，盡管《指導意見》只是在方向上明確了一個范圍，並沒有實際約束效力，但這正是為了避免讓整個公立醫院改制變得過於模式化。「因地制宜，才能更加靈活的把總體的指導精神應用到各地的醫改當中，」杜樂勛說。
重塑全行業
聚焦2 、新醫改或可重塑全行業，醫葯分開利好相關領域
此前，基本葯物目錄制度的執行在加速了一些中小企業被兼並、整合進程的同時，也使得那些進入國家葯物目錄的企業不得不快馬加鞭擴大產能，滿足即將到來的爆發式市場需求。月初，隨著國務院常務會議討論並原則通過《關於公立醫院改革試點的指導意見》，公立醫院改革正式破冰。盡管有專家曾表示，由於試點范圍有限以及不容忽視並有待實踐的一些細節問題，公立醫院改革試點所帶來的沖擊在今後一到兩年內對行業的整體格局不會產生實質影響。但業內人士普遍認為，從長期來看，公立醫院改革試點的經驗有可能將逐步改變醫葯行業的傳統布局和規則。
這其中，由作為公立醫院改革亮點之一的取消葯品加成所引發的變局，無疑成為了與患者和醫院利益關系最為密切的一個環節。不難預想，隨著試點醫院逐步擺脫對葯品收入的依賴，其對葯品價格也將變得不敏感。同時，基本葯物目錄品種和國產廉價葯都會面臨不少市場份額提升的機遇，基本葯物目錄品種在大醫院的使用份額更會有顯著提升。有分析人士指出，不排除改革試點期間全國醫院葯品市場有加速擴容的可能。
另一方面，根據政府向公立醫院改革試點提供的補償方案來看，補償標準是通過每家醫院的合理收入和支出來擬定，因此也有分析猜測，醫院從自身利益出發可能會由於增加收入基數而催生醫院用葯市場在2010年出現高增長的局面。這也意味著面向醫院的葯品生產企業，其銷售收入面臨提高的可能，並且普葯、專科葯都有受益機會。此外，若取消葯品加成且補償到位，外企原研葯失去了價格加成給醫院帶來利潤的優勢，其銷售份額下降幅度無疑將變得明顯，這也將有利於國產仿製葯和仿創葯企業搶占市場，而這對於行業企業顯然也是普遍利好的。
除了我國葯企自身受益外，在取消葯品加成的政策驅動下不少投資顧問也紛紛表示看好醫療服務行業在未來面對的機遇。由於葯品加成向來在很大程度上支撐著我國公立醫院的收入，僅依靠政府財政進行這一部分收入缺口的補貼並不能完全緩解醫院財政系統可能面臨的壓力，因此依靠醫療服務收費無疑將成為試點醫院獲益的重要途徑，而這對於以生產醫療診斷試劑的生產商來說將構成長期利好。

2. 為什麼說我國公立醫院是具有一定福利性質的社會公益事業

我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，公立醫院是衛生服務體系的主體，維護公立醫院公益性質是當前醫療體制改革的方向。解讀公益性的內涵，以醫院文化為載體，探討在醫院使命、職業道德文化、醫療服務、公益性建設途徑等四個方面凸現公立醫院公益性。

1997年《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》明確指出，我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，以滿足公眾健康需求作為衛生服務機構的主要目的［1］。然而，我國公立醫院運轉和發展主要靠醫療收費、服務收入自行支配，相當一部分公立醫院按照營利性模式運營，公立醫療機構公益性淡化，市場趨利現象顯著，引起基本衛生服務可及性下降，衛生服務的適宜性降低，以及服務質量和效益亟待提高。其原因有國家投入不足，體制不健全；也存在醫療機構及醫務人員對公益性認識不足，執行不力的問題。

醫院文化是醫院在經營活動和長期發展過程中，並在一定社會經濟條件下通過社會實踐所形成的並為全體成員遵循的共同意識、價值觀念、職業道德、行為規范和准則的總和。在以維護公立醫療衛生機構公益性質為核心，逐步建立規范、科學、高效、有序的公立醫院運行機制等外部條件的同時，醫院內部以醫院文化為載體加強公益性建設，激發公立醫療機構及醫務人員的社會責任感，樹立公益性的理念，維持公立醫院的公益性顯得尤為必要。本文就公立醫院公益性如何在醫院文化建設中凸現展開探討。

3. 公立醫院的醫改之路

公立醫院的改革必須要闖三道關。 突破以葯養醫體制的束縛
公立醫院是我國醫療機構的主體，但是政府每年給予的投入很少，大部分開銷都需要醫院自籌。面對經費不足及生存與發展的壓力，「以葯養醫」成為公立醫院的不二選擇。公立醫院的改革，「以葯養醫」體制是第一個要攻克的堡壘衛生部在2009年全國衛生工作會議上發布消息，3年內將逐步取消公立醫院葯品加成。目前每種葯進入醫院後，醫院可以根據自身級別的不同加價10%～15%再賣給患者。這正是此次公立醫院改革重點之一——取消葯品加成以改變「以葯養醫」的局面。在政府投入不足的情況下，葯品差價成為醫院的重要收入來源，而且越是基層的醫院，對葯品差價的依賴越大。據統計，一些三甲醫院的葯品收入佔到其總收入的40%～50%，而基層的公立醫院這一比重則佔到70%～80%。
取消葯品加成政策，從試點情況來看，在醫院方面有較大阻力。受訪的幾家公立醫院負責人都認為這一措施「操作起來有點難」。相當一部分醫務工作者認為，即使葯品零加成，也很難保證解決「大處方」的問題，難以遏制患者葯費的上升。醫院方面則普遍擔心，取消加成之後，如果政府不予加大投入或提高醫療服務價格，醫院就會連生存都成問題。一位不願透露姓名的試點醫院負責人說：「全國所有公立醫院的開支如果全部由財政包攬，一年的投入就會超過政府所承諾的三年內的總投入8500億元，這還是在不考慮資金能否投到實處、實際使用效率等問題的前提下。」
山東大學醫院管理專業在讀博士李新泰表示，2006年以前，全國醫療機構實際葯品加成率大約在38%左右，2006年，國家發改委等八部委下發《關於進一步整頓葯品和醫療市場價格競爭秩序意見的通知》規定，加價率不得超過15%。加價率一下降低一半多，按理性分析，葯品收入也應隨之減少。可事實上，葯品收入不但未降反而上升。據對某省衛生財務年報分析，2007年比2006年葯品收入增加14.7億元，增幅為22.7%。
除了合理增加的因素外，醫院和醫生的利益驅動，是葯品費用上升的最直接原因。即使是葯品零差價率，切斷了醫院的葯品收入，但醫生掌握著處方權，仍然存在開「大處方」以獲取回扣的沖動和可能。」李新泰說，「因此，公立醫院改革的推進還應注意與醫葯領域反腐敗工程結合起來，葯品回扣現象只要存在，由『大處方』引發的『看病貴』就難以根治。
增加政府財政投入。主要用於基本建設和大型醫用設備購置、重點學科發展、住院醫師培訓、離退休人員費用和政策性補貼等。對公立醫院承擔的公共衛生服務任務給予專項補助，用於保障醫院緊急救治、援外、支農、支邊、惠民服務。 增設葯事服務費。葯事服務費根據醫務人員提供葯品服務的勞務價值來核算，與銷售葯品的金額不直接掛鉤，不僅可以遏制醫生開「大處方」，還能夠引導醫務人員鑽研醫療業務。 提高醫務人員技術服務價格。調整部分醫療服務的收費標准，提高能夠體現醫務人員技術服務價值的掛號費、診療費、會診費、手術費等。提高中醫及民族醫療診療類服務收費。建立不同等級和質量醫院之間、專家門診和普通門診之間的差價梯度。 確保醫護人員合法權益和積極性
醫生作為一個高風險、高強度的職業，在世界范圍內都是有著較高收入的群體。但是，目前中國醫務人員的收入遠沒有體現其技術含量和所承擔的風險。
我國醫生收入的確較低，技術服務的勞動價值沒有得到合理體現，要在適當時候考慮適當進行調整。他表示，在今後3年的試點工作中，對公立醫院的法人治理結構，公立醫院的一些內部管理，包括用人制度、激勵機制等都將做積極的探索，充分調動醫務人員工作積極性。
公立醫院應在國家政策引導下，改革人事管理和分配製度，建立績效考核機制，重點考核醫療機構和醫生提供醫療服務的質和量，調動醫生的積極性，患者也將最終得益。政府還應重點思考醫療機構的布局規劃和醫院的功能定位，避免重復投資和資源浪費。業內人士建議，提高的診療費價格應按一定比例體現在醫生收入中，使醫生的收入由於其勞務付出而大大提高，從而降低醫生收取葯品回扣的內在驅動力，光明正大地成為「較高收入群體」。 合理配置醫療衛生資源
由於財政撥款不足，大多數公立醫院徒有「公立」的外殼，爭相創收，有的甚至將創收指標層層分解到每位醫生。濟南一位三甲醫院院長說，自己所在的醫院財政撥款僅占醫院支出的4%，僅職工工資一項，就有98%要靠醫院自籌，不創收就無法生存。
創收的沖動使得公立醫院競相拉患者，展開無序競爭。「有些醫院因為患者不足，對來就醫的病人開大處方，或是延長住院時間，本來應該住10天，讓你住15天。還有的小醫院甚至採取給有醫保的病人發工資的辦法來留住患者。」一位外科醫生透露。
要實現不同醫院合理分工、患者分流，需要建立健全醫療保障制度。「目前我國的醫療保障分三部分，一是針對農民的新型農村合作醫療；二是城鎮居民基本醫療保險；三是城鎮職工基本醫療保險。由於保障水平較低，基層定點醫療機構的服務質量難以令人滿意，有的患者寧願自己掏錢到大醫院就診，也不願享受能報銷的基層醫院的服務。如果醫保的保障水平能夠提高到50%～60%，同時提高基層醫療機構的服務質量，就可實現患者在不同層級醫院中的合理分流，大醫院的醫生也就不會再把大量時間花在『看小病』上。」 公立醫院多年來在「市場化」過程中積累了很多問題，不是單靠國家增加投入就能解決的。
公立醫院改革是體制性改革，需要綜合配套推進，單項措施推進往往會「按下葫蘆起來瓢」。如果單純增加政府投入，有可能在某種程度上影響醫院發展的效率和質量，影響醫務人員的積極性。如何探索建立科學、規范的財政補償機制，使公立醫院既回歸公益性，又保護好醫院發展的積極性，這之間的度必須把握好。

4. 我國公立醫院管理體制主要存在哪幾方面的問題

目前,公立醫院是我國醫院體系的主體,它是由國家興辦的具有公益性的醫療機構。我國現有公立醫院管理體制是在計劃經濟體制下建立並發展起來的,隨著醫療衛生市場改革的推進,公立醫院原有體制的缺陷凸現,現實運行實踐中的一些深層次矛盾也逐漸暴露出來,不能夠適應經濟轉軌過程中市場經濟發展的要求以及加入WTO之後愈加激烈的醫療市場競爭。加強對公立醫院管理體制問題的研究,對於適應時代發展的要求,深化公立醫院的管理變革,提高公立醫院的綜合效益等,具有重要的理論意義和現實意義。 本文以國家醫療衛生市場改革的深入作為研究公立醫院管理體制改革的參照系,立足於我國的現實國情,從公立醫院的公益性出發,首先,闡述了我國醫療市場、醫院管理與公立醫院管理體制的關系;回顧了我國公立醫院管理體制的發展歷程及現狀;分析了現行公立醫院管理體制存在的問題,主要有:產權制度不明晰,政府職能缺位;醫院補償機制不健全,行政管理乏力;非職業化管理;激勵機制不完善等。其次,對美國、英國、德國和新加坡等幾個有典型代表意義國家的醫院管理體制發展狀況進行了深入研究,提煉出這些國家醫院管理體制改革成功模式及其對我國的啟示。最後,在充分借鑒國外成功經驗。。。

5. 公立醫院改革試點的主要內容

1.完善公立醫院服務體系 優化公立醫院結構布局，建立公立醫院之間、公立醫院與城版鄉基層醫療衛生權機構的分工協作機制；
2.改革公立醫院管理體制 積極探索管辦分開的有效形式，逐步實現公立醫院統一管理，建立協調、統一、高效的公立醫院管理體制；
3.改革公立醫院法人治理機制 明確政府辦醫主體，科學界定所有者和管理者責權，探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫院法人治理結構；
4.改革公立醫院內部運行機制 完善醫院內部決策執行機制和財務會計管理制度，深化公立醫院人事制度改革，完善分配激勵機制；
5.改革公立醫院補償機制 合理調整醫葯價格，逐步取消葯品加成政策，加大政府投入，實現由服務收費和政府補助兩個渠道補償，完善醫療保障支付制度；
6.加強公立醫院管理
7.改革公立醫院監管機制 加強公立醫院醫療服務安全質量監管和經濟運行監管；
8.建立住院醫師規范化培訓制度 開展住院醫師規范化培訓；
9.加快推進多元化辦醫格局 鼓勵、支持和引導社會資本發展醫療衛生事業，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫院。

6. 我國公立醫院改革！改的是什麼!

一、推進來公立醫院管理體制改革源。公立醫院要堅持維護公益性和社會效益原則，以病人
為中心。鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式。界定公立醫院所有者和管理者
的責權。完善醫院法人治理結構。
二、建立規范的公立醫院運行機制。公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以
病人為中心，優化服務流程，規范用葯、檢查和醫療行為。推進醫葯分開，積極探索多種有
效方式逐步改革以葯補醫機制。通過實行葯品購銷差別加價、設立葯事服務費等多種方式逐
步改革或取消葯品加成政策，同時採取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方
式等措施完善公立醫院補償機制。
三、落實公立醫院政府補助政策。逐步加大政府投入，主要用於基本建設和設備購置、
扶持重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，對承擔的公共衛
生服務等任務給予專項補助，形成規范合理的公立醫院政府投入機制。嚴格控制公立醫院建
設規模、標准和貸款行為。

7. 公立醫院改革試點的主要內容是什麼

《實施方案》明確公立醫院體制改革試點重點在三個方面：一是改革管理體製版、運行機制和權監管機制，探索政事分開、管辦分開的有效形式，包括完善醫院法人治理結構，推進人事、分配製度改革，強化醫療服務質量管理等；二是推進補償機制改革，落實公立醫院政府補助政策，推進醫葯分開，逐步取消葯品加成，積極探索醫葯分開的多種有效形式；三是加快形成多元化辦醫格局，積極穩妥推進部分公立醫院轉制，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院。通過改革，使公立醫院切實履行公共服務職能，規范醫療服務行為，提高醫療服務效率和質量，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉、滿意的醫療服務。

8. 如何評價我國公立醫院的擴張

公立醫院盲目擴張的問題由來已久。新醫改啟動以來，一些公立醫院包括大型公立醫院使出渾身解數，或跑馬圈地蓋大樓、斥重金添置新設備，或通過接管、「整體接收」、建立分院擴大運營規模，或將前幾年出售、已轉制為民營的醫院重新購為己有。這些盲目擴張行為直接妨礙了醫療資源均衡化分布的目標，並將進一步分割基層醫療機構和民營醫院的市場，強化患者對城市大醫院的依賴心理，削弱患者對民營醫院的信任，在城市大醫院與基層醫療機構之間、公立醫院與民營醫院之間形成「大者愈大、小者愈小」、「強者愈強、弱者愈弱」的「馬太效應」。

此外，公立醫院沉溺於「上規模、上檔次」的擴張沖動不能自拔，勢必落入負債經營的陷阱，甚至陷入嚴重的債務危機。據廣東省衛生廳副廳長廖新波介紹，近年對全省200多家醫院的調查顯示,醫院平均負債占總資產的23.14%,有的甚至超過300%。這種「以高額負債謀求高速發展」的模式，與近年來許多高校在大規模擴招、大面積圈地過程中欠下巨額債務如出一轍。有的高校實在不堪債務重負，不得已祭出了「賣地還債」的昏招，那些負債率超過300%的公立醫院，大約離「賣地還債」的命運也不遠了。

公立醫院盲目擴張走到如此地步，主要原因有三。其一，一些公立醫院定位不準確，目標紊亂。國家興辦公立醫院，最核心的目的是為公眾提供基礎的醫療服務，滿足公眾的基本醫療保障需求。這個目的最本質的特徵是公益性。而一些公立醫院「做大做強」，主要是為了佔有更多醫療資源，占據更強勢的市場地位，賺取更大的利潤，他們的目的恰恰背離了公益性，可謂「盲目」之甚也。

其二，一些公立醫院的負責人，以及一些地方主管部門的有關官員，對新醫改方案中提出的加大對公立醫院投入懷有不正確的期待，認為公立醫院的盤子越大，能夠「套取」的財政投入就越多，因此想方設法要把公立醫院的盤子鋪得越大越好。

其三，在目前體制下，一些公立醫院負責人和主管部門的官員，既無需為公立醫院擴張過程中的低效、浪費、高負債承擔責任，卻可能從大規模的基礎建設、設備購置、人力資源調配中獲得實際的利益，甚至人為製造出一些權力尋租、腐敗交易的機會，何樂而不為？

對症下葯，首先，各地政府和各級醫療行政部門，應當對本地區、本系統的公立醫院進行明確的公益性定位，從發展規劃的戰略高度和完善管理的戰術角度，遏制公立醫院的逐利傾向，防止其偏離公益本位。其次，國家對公立醫院的投入，必須完整、詳盡地體現在政府預算之中，並接收人大的監督；審計機關應當對這些投入進行嚴格的績效審計，通過公開發布審計報告，向公眾說明公立醫院把這些錢花在了什麼地方，效果如何，都存在什麼問題，等等。

再次，亟須建立完備的激勵約束機制和嚴格的問責機制。公立醫院負責人既需要在公立醫院的發展與改革中獲得應有的專業成就、績效評價和職業榮譽，實現個人的價值和抱負，也需要為自己的決策和管理行為承擔應有的責任，包括為決策失誤、管理失當承擔黨紀政紀責任以至法律責任。那種「賺了有我一份，賠了國家兜底」、「成績歸功於我，錯誤集體負責」的傳統運營模式和管理體制，在新醫改條件下再也不能繼續下去了

9. 公立醫院改革的方案解讀

醫改向何處去，事關億萬人民健康，千家萬戶幸福，黨中央、國務院高度重視。經過長期醞釀，廣泛徵求社會各界意見，4月6日，新華社受權發布《中共中央 國務院關於深化醫葯衛生體制改革的意見》，為涉及廣大人民群眾根本利益的新醫改指明了前進方向。《意見》的提出，是貫徹落實科學發展觀、促進經濟社會全面協調可持續發展的必然要求，是中國共產黨堅持以人為本執政理念的又一具體實踐。
根據《意見》，新醫改解民之憂的核心舉措一是減輕群眾負擔，突出公益性質。新中國成立以來，中國醫療衛生事業取得了舉世矚目的成就。中國人均壽命從1949年的35歲增長到2007年的72.5歲，全民健康水平明顯提高。但是，隨著經濟社會的快速發展，原有的醫療衛生體系越來越不適應人民日益增長的醫療衛生服務需求，「看病難、看病貴」成為許多普通百姓心頭揮之不去的陰影。為解民之憂，新醫改在政府、社會、個人的三方利益調整中，突出強調政府的主導作用和基本醫療衛生服務的公益屬性。明確提出通過加大投入、強化監管、改善服務等舉措，切實發揮政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，維護公共醫療衛生的公益性，促進公平公正，切實緩解醫葯費用上漲過快，個人負擔過重的問題。
二是擴大保障范圍，推進城鄉均等。過去，醫療衛生資源配置不合理的問題比較突出，城鄉之間、區域之間、不同社會人群之間在享有醫療保障方面存在較大差距。因此，新醫改將解決資源配置不合理、推進醫療服務均等化作為重點，明確提出，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，大力發展農村醫療衛生服務體系，爭取到2011年，建立全面覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度和基本葯物制度，使基本公共衛生服務得到普及，到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。
三是提高服務質量，完善醫療體制。除了政府投入不足、資源配置失衡之外，體制機制不健全、不合理是造成「看病難，看病貴」的又一主要原因。新醫改著重強調政事分開、管辦分開、醫葯分開、營利性和非營利分開的指導思想，明確提出完善醫葯衛生四大體系，鼓勵引導各種社會力量積極參與發展醫療衛生事業，加強醫葯衛生人才隊伍建設，保障醫葯衛生體系有效規范運轉，為實現人人享有基本醫療衛生服務的目標搭建了制度框架。
民惟邦本，本固邦寧。新醫改解民之憂，也是在固國之本。
在《意見》指導下，新醫改將使有中國特色社會主義制度的社會保障體系進一步完善，人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題得到有效解決。這不僅有利於提高人民健康水平，共享社會進步成果，而且對減少社會矛盾、促進社會和諧也將具有積極意義。
「醫改」是世界性難題，能否在滿足人民不斷增長的醫療衛生需要與經濟社會可持續發展之間找到平衡，既考驗執政智慧，又直接影響全面建設小康社會的進程。在新醫改方案醞釀過程中，黨和政府積極借鑒國外先進經驗，廣納民智，吸取歷史經驗教訓，通過突出強調公益與公平，踐行了發展為了人民、發展依靠人民、發展成果由人民共享的執政理念。
黨的十七大提出了建立中國特色的醫葯衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。《意見》則為實現這一目標，規劃出惠民「路線圖」。（竇含章） 「公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。」這是7日發布的《醫葯衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》中的規定。
一些公立醫院過多設置一些VIP高級病房、特需門診等特需醫療服務項目，引起社會爭議。業內人士指出，限定公立醫院設置過多的特需服務，是使公立醫院回歸公益性的一項舉措，也有利於充分利用緊缺的公共醫療資源為老百姓提供服務。
為維護公立醫院公益性，緩解老百姓看病就醫難題，《實施方案》還明確要推進公立醫院補償機制改革。逐步將公立醫院補償由服務收費、葯品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費，對中醫院（民族醫院）、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院、婦產醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜。
《實施方案》指出，推進醫葯分開，逐步取消葯品加成，不得接受葯品折扣。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設葯事服務費、調整部分技術服務收費標准和增加政府投入等途徑解決。葯事服務費納入基本醫療保險報銷范圍。適當提高醫療技術服務價格，降低葯品、醫用耗材和大型設備檢查價格。 醫保能否跨地區報銷？針對許多人的這一期待，7日發布的《醫葯衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》明確，我國將改進醫療保障服務，推廣參保人員就醫「一卡通」，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。
隨著人口流動的加劇，如退休後投奔子女、派駐到其他城市工作、進城務工等，越來越多的人在就醫中遇到難題－－報銷手續繁瑣，在不同城市來回奔波。不少人提出，異地醫保不解決將制約市場經濟下的人才流動和福利社會框架下的異地醫療，希望出台醫療保障轉移、銜接、異地看病的切實可行方案，建立跨地區、跨省份的基本醫療轉移結算辦法，形成全國統一的醫療信息網。
為此，《實施方案》指出，建立異地就醫結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。制定基本醫療保險關系轉移接續辦法，解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。《實施方案》明確，允許參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化到縣域外就醫的轉診手續。
此外，為提高基本醫療保障管理服務水平，《實施方案》還提出鼓勵地方積極探索建立醫保經辦機構與醫葯服務提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定葯品、醫療服務和醫用材料支付標准，控製成本費用。探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，並逐步整合基本醫療保障經辦管理資源。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委託具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。 即將正式啟幕的北京醫改中，被提及了近三年的「小病進社區，大病(轉診)去醫院」概念，因缺少大醫院的改革配套，難以發揮「疏導患者合理就診」實效，將在大醫院和社區的「診療共同體」中得以「矯正」。
或許我們也可以做一個通俗化的理解：「小病進社區」這樣一個美好的初衷，因為在社區很難真實享受到大醫院專家門診的高質量服務，導致原定「從今年1月1日起沒有在社區首診而直接去大醫院就診的，醫葯費將不予報銷」制度，受到患者的抵制而不得不「重新詮釋」。
新的改革不再強制「專家支援社區」，也不再強制「患者小病進社區」。這是一個務實的決策。但並不等於不再探索節約醫療成本的社區之路，而是要重新探索用市場化的道路實現社區與大醫院醫療資源的平衡，達到不通過強制而實現「社區首診」的目的。實際上，原有的「小病進社區」，什麼是小病，什麼是大病，概念本身就是模糊的，一個小感冒的背後可能隱藏著大病，標准難定，患者自然不放心。
北京市衛生局局長表示，改革關鍵是要確立社區衛生站和三甲大醫院相同的疾病診斷標准，「按患者的病情需求配給相應級別的醫生和適宜的醫療資源」，構建大醫院與社區衛生服務機構之間的「共同體」和暢通的「轉診通道」，患者不再排隊，在社區衛生服務站即可接受與大醫院統一標準的規范診療。
這樣的目標非常誘人，但用什麼方法建立統一標準的規范診療，具體路徑仍然模糊。是通過社區衛生站設備的完善？還是診斷「程序」的完善，抑或是通過遠程醫療形式與大醫院專家直接對接？如果離開了人本身，離開了在診療過程中起決定因素的「專家」，二者的「接軌」談何容易？北京的「看病難」，是「成也蕭何，敗也蕭何」的現實演繹：過於集中的優質醫療資源必然「樹大招風」，再富集的優勢醫療資源也捉襟見肘，北京患者只能和全國人民一道，進入「排隊候診」的漫長隊列。
如果不把優秀的專家資源和醫療設備從過於集中的配置方式中解放出來，實現更大范圍、更均衡的合理分配，建立衛生服務站與大醫院統一標準的診療規范同樣可能流於空想。因此，不論是中央、北京市政府和大醫院，有義務積極主動地對醫療資源匱乏地區承擔起均衡醫療資源的責任。硬體投資主要由政府來承擔，而軟體的醫療人才的培養與建設，則需要通過「解放醫生」來實現。
對於後者，北京醫改方案透露的信息則讓人看到了曙光。據悉，方案將鼓勵專家在完成基本醫療服務之後的業余時間，自願兼任完全遵循市場規律的醫院「特需服務」，或應聘社區坐堂行醫，抑或吸引社會資本自己辦診所辦醫院，滿足更多患者對專家的求診需要。
該政策意味著，有執業醫師資格的人，可以在兼顧醫院本職工作的同時，在全國范圍內四處行醫，從而使醫生擺脫現有對醫院的單位依附關系，成為自由執業的社會人。直接效應是平衡醫療資源，變「大量患者上北京」為「少數醫生下基層」，既為基層百姓懸壺濟世，又為基層培養人才，大大降低社會醫療成本，「看病難」問題有望緩解；間接效應是醫生勞動價值的提升，「大處方」對醫生收入的影響降低，「看病貴」問題逐漸可緩。
看點:公立醫院改革 患者能得啥實惠?
公立醫院系統是我國醫療體系的「主力軍」。公立醫療體系布局和運行是否合理、公立醫院服務是否良好、行為是否規范,直接關繫到老百姓的生命健康和就醫感受。國務院辦公廳日前印發的《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出,2015年進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點,到2017年,城市公立醫院綜合改革試點全面推開。公立醫院改革將如何改?患者又能從改革中得到哪些實惠?
破除以葯補醫,建立公立醫院運行新機制。
【改革干貨】將公立醫院補償由服務收費、葯品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。力爭到2017年試點城市公立醫院葯佔比(不含中葯飲片)總體降到30%左右;百元醫療收入(不含葯品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾整體負擔不增加的前提下,試點城市要在2015年制定出台公立醫院醫療服務價格改革方案。
【專家點評】北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立認為,長期以來,公立醫院三個渠道籌資的方式存在若干弊端,一是逼迫醫療行業成為商品銷售行業;二是讓醫院與廠商形成利益共同體,而不是與患者成為利益共同體;三是供方誘導需求的存在促使醫療費用上漲,造成不少社會資源不必要的消耗;四是增加了病人遭受「醫療傷害」的風險;五是提供了容易滋生行業腐敗的溫床。因此,公立醫院改革的最大「手術」是破除以葯補醫機制,與此同時,通過適當提高服務收費和政府補貼這兩道閘門,通過醫保支付銜接,從而在一定程度上解決取消葯品加成後公立醫院收入減少的問題。
【患者感受】江西省新余市是國家第二批城市公立醫院改革試點城市。經常帶兒子去醫院的新余市民肖莉霞是改革後到醫院就診的第一批患者之一。她發現,改革後葯價確實便宜了,比如以前賣33元的易坦靜現在只要20多元,盡管兒科的專家號和診療費比以前增加了9元,但這9元全部由醫保報銷,所以改革還是讓自己減少了開銷。
強調公立醫院公益性,改革公立醫院管理體制,建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。
【政策干貨】建立以公益性為導向的考核評價機制。衛生計生行政部門或專門的公立醫院管理機構制定績效評價指標體系,定期組織公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核,考核結果向社會公開。
根據醫療行業培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等特點,國家有關部門要加快研究制定符合醫療衛生行業特點的薪酬改革方案。嚴禁給醫務人員設定創收指標,醫務人員個人薪酬不得與醫院的葯品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。
【專家點評】劉遠立說,公立醫院改革不是要革公立醫院的命,更不是要整肅廣大公立醫院系統的醫務工作者,而是要改革制約公立醫院發揮其正常社會責任的體制機制,從而讓公立醫院提供的服務變得更加「公平可及,群眾受益」。
【醫生感受】「建立符合醫療行業特點的薪酬制度改革,意味著醫務人員將能夠獲取合理合法的收入,從根子上向『紅包』『回扣』說不」。新余市人民醫院兒科主任陳英說,深化編制和人事制度改革,會倒逼醫院改進管理和服務,會激勵醫務人員提升服務水平和態度,從而讓患者有更好的就醫感受。
推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。
【改革干貨】逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源,上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2015年底,預約轉診占公立醫院門診就診量的比例要提高到20%以上,減少三級醫院普通門診就診人次。
完善雙向轉診程序,各地要制定常見病種出入院標准和雙向轉診標准,實現不同級別和類別醫療機構之間有序轉診。
【專家點評】對於目前來說,分級診療是一個必選項,不可能跳躍這個階段。「我們要反思,怎麼提高資源配置和使用的效率。」中國人民大學醫改研究中心主任、公共管理學教授王虎峰指出,分級診療不是一種固定的形式,實際上是一種資源配置使用的狀態。在這種狀態下,患者應該能夠方便就醫,基層有能力提供有質量的初級醫療服務。
【患者感受】在成都市蒲江縣人民醫院血液透析室里,年近八旬、身患糖尿病多年的鍾金文剛可以在「家門口」做透析了。過去縣醫院沒有透析機,鍾金文只能每周三次趕到70公里外的成都市透析。在實施分級診療後,成都市第三人民醫院託管蒲江縣人民醫院,通過人財物「全面託管」的方式,實現優質醫療資源下沉,建立血液透析室。
2015年公立醫院改革投入情況
公立醫院改革是新一輪醫葯衛生體制改革的核心任務。為支持推進公立醫院改革，中央財政2015年下達公立醫院改革補助資金111.24億元。一是按每個縣補助300萬元的標准下達補助資金59.31億元，支持全面推開縣級公立醫院綜合改革。二是按每個試點城市一次性補助2000萬的標准下達補助資金13.2億元，支持第三批66個城市開展公立醫院綜合改革試點，使試點城市擴大到100個。三是對100個試點城市所轄區，按每個區100萬元的標准下達補助資金2.73億元，支持二級及以下醫院開展公立醫院綜合改革試點。四是按人均每年3萬元的標准下達住院醫師規范化培訓補助資金36億元，支持12萬名學員參加住院醫師規范化培訓。

10. 論新醫改的必要性和公立醫院改革的方針

必要性：首先，讓廣大民眾都能夠享受現代水平的醫療，讓這種巨大的社會需求得以全面釋放，提高了民眾，特別是低收入群體的生存質量。其次，可以帶動社會生產的調整方向，帶動生產適應此巨大的內需。第三，針對我國現在的醫療現狀，改變以葯養醫，也到了刻不容緩的境地。 十字方針：「堅持公益性，調動積極性」 內容：1、改革公立醫院管理體制2、改革公立醫院補償機制3、改革公立醫院運行機制4、在衛生行政部門設立醫院監管機構，建立以公益性為核心的公立醫院績效評估管理體系和醫療質量安全評價管理體系5、優化公立醫院布局和結構