十三五規劃公立醫院改革評論

❶ 哪裡可以找到<<國務院研究機構對中國醫療改革的評價與建議>>的完整全文

一、計劃經濟時期，中國的醫療衛生事業發展取得過顯著成就，有很多值得總結的經驗

● 計劃經濟時期，中國醫療衛生事業發展的成績非常突出

計劃經濟時期，在整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用佔GDP百分之三左右的衛生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構評價為發展中國家醫療衛生工作的典範。

● 這一時期醫療衛生事業發展的基本經驗之一是醫療衛生服務體系的布局與服務目標合理

中華人民共和國成立以後的20多年裡，通過政府的統一規劃、組織和大力投入，醫療衛生服務體系得到了迅速的發展，形成了包括醫療、預防、保健、康復、教學、科研等在內的比較完整的，布局合理的醫療衛生服務體系。在層次布局上注重基層醫療服務機構和農村醫療服務體系的建設。在城市地區，形成了市、區兩級醫院和街道門診部(所)組成的三級醫療服務及衛生防疫體系；在農村地區，形成了以縣醫院為龍頭、以鄉(鎮)衛生院為樞紐、以村衛生室為基礎的三級醫療預防保健網路。醫療衛生服務的可及性大幅度提高。

計劃經濟時期，各級、各類醫療衛生機構的服務目標定位明確，即提高公眾健康水平，不以營利為目的。之所以能夠實現這種社會公益目標優先的定位，是由當時特定的組織與管理方式決定的。醫療服務體系的骨幹部分是政府部門直接創辦的國有機構，末端為隸屬於城鄉集體經濟的集體所有制機構。政府通過計劃手段進行管理，同時確保醫療衛生事業的資金投入。醫療衛生服務收入與機構和從業人員個人經濟利益之間沒有聯系。

● 這一時期醫療衛生事業發展的基本經驗之二是醫療衛生工作的干預重點選擇合理

其一，突出「預防為主」，重視公共衛生事業發展。在整個醫療衛生投入中，對公共衛生事業的投入一直處於優先地位。逐步建立了包括衛生防疫、婦幼保健、地方病控制、國境衛生檢驗檢疫機構在內的、基本完整的公共衛生體系。公共衛生機構與醫療服務機構之間，保持著良好的協作關系。此外，群眾性的愛國衛生運動也發揮了重要的作用。其結果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報告的發病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發病率大幅度降低。

其二，基於醫療服務機構的公益目標定位，醫療領域的干預重點集中於成本低、效益好的常見病和多發病治療上；技術路線選擇上注重適宜技術，強調中西醫結合。政府對醫療服務標準的規范及其他相關制度安排，使醫患雙方保持了良好的互動關系。

醫療衛生干預重點的合理選擇，不僅實現了醫療衛生資源的低投入、高產出；而且在不同地區之間、不同群體之間形成了更加公平的醫療衛生資源分配。

● 這一時期醫療衛生事業發展的基本經驗之三是形成了廣覆蓋的醫療費用保障機制

一方面是醫療保障體制獲得了長足的發展。在城鎮地區，公費醫療和勞保醫療制度基本上覆蓋了所有的勞動者；按照當時的有關制度設計，多數職工家屬在發生疾病時，也能夠報銷部分費用。在農村地區，合作醫療制度逐步普及，鼎盛時期覆蓋了90%左右的農村人口。通過以上三項保障制度，全國絕大部分人口在發生疾病風險時都可以得到不同程度的費用保障。

另一方面，公益性的醫療衛生服務體系本身，也具備很強的轉移支付和醫療費用保障功能。由於各種醫療服務機構的人員工資、基礎設施以及醫療設備投入主要來自政府和各經濟集體，葯品價格也受到政府的嚴格控制，因此，醫療服務體系在提供基本醫療衛生服務的同時，也具有轉移支付和醫療費用保障的功能。即使未參加任何形式醫療保障的居民，看病時就已經獲得了政府公共投入的補貼。公益性醫療衛生服務體系的這種轉移支付功能，是各種保障制度特別是農村合作醫療制度得以順利發展的重要前提之一。

由上述醫療衛生服務體系的轉移支付功能帶來的費用保障機制，確保了全國絕大多數居民特別是經濟困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫療衛生事業的公平性。

● 這一時期醫療衛生事業發展中也存在問題

當時中國醫療衛生事業發展中存在的問題主要有：總體投入和專業技術教育趕不上醫療服務體系的迅速擴張，致使醫療衛生服務的總體技術水平較低；經濟、社會發展的不平衡狀況，導致地區之間，城鄉之間，在醫療服務體系發展和醫療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴格的政府計劃管理，在一定程度上影響著醫療服務機構及醫療人員的積極性和創造性。此外，城鎮公費醫療和勞保醫療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題，農村合作醫療制度則存在互濟功能不足的問題，如此等等。

但總的來看，計劃經濟時期中國醫療衛生事業發展所取得的成就是巨大的，在國際上是得到公認的。

● 計劃經濟時期醫療衛生事業取得成功的決定性因素是政府發揮了主導作用

計劃經濟時期，中國之所以能夠在醫療服務體系建設方面、在干預重點選擇方面以及在費用保障機制發展方面取得突出成效，政府的主導作用是決定性因素。醫療衛生的投入以政府為主，醫療衛生資源在不同衛生領域以及不同群體間的分配由政府統一規劃，具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格的計劃實施。從而保證了全國絕大多數居民都能夠得到最低限度的醫療衛生服務，確保了中國人民健康水平的迅速提高。這些成績的取得，說明中國當時的選擇符合醫療衛生事業發展的基本要求和規律。

二、改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的

● 改革開放以來，中國醫療衛生體制發生了很大變化

在醫療衛生服務體制方面，醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制並存；公立機構的組織與運行機制在擴大經營管理自主權的基礎上發生了很大變化；不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭；醫療衛生機構的服務目標從追求公益目標為主轉變為全面追求經濟目標，不僅非公有制的醫療機構如此，公立醫療服務機構乃至公共衛生服務機構也是如此。

在醫療保障體制方面，隨著80年代初期人民公社解體，農村合作醫療制度在絕大部分地區迅速瓦解；由於該制度賴以生存的體制基礎已經不復存在，各級政府及社會各界試圖恢復合作醫療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮地區，隨著國有企業以及其他方面的體制改革，傳統的勞保醫療制度和公費醫療制度也遇到了很大困難，經過多年的改革探索，目前確定了統一模式的、社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮企業職工醫療保障(保險)體制。

除此之外，政府對醫療衛生事業的行政管理體制、葯品生產與流通體制等等也都發生了非常大的變化。在醫療衛生事業的行政管理及資金投入方面，中央政府的統一協調職能不斷弱化，各種責任越來越多地由地方政府承擔。葯品生產與流通走向全面市場化。

● 醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化

在供給層面，基本形成了商業化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫療機構的布局以及服務目標定位主要取決於市場需求狀況。包括公立醫療機構乃至公共衛生機構在內的所有醫療服務機構，都已經成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫療衛生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業化的管理模式。各種醫療服務機構之間則逐步走向全面競爭；醫療服務的價格形成機制也主要依靠市場供求關系來決定。

在需求層面，醫療衛生服務需求越來越多地演變為私人消費品。目前在城鎮地區，醫療保障(保險)制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮從業人員的半數；在農村地區，則只有全部人口的10%左右。另外，無論是農村還是城鎮的醫療保障體制本身都不具有強制性。改革開放後，農村合作醫療制度一直堅持自願原則。城鎮醫療保障(保險)制度雖然名義上具有強制性，但在實際操作中因過分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費才能享受相關待遇。對於絕大部分社會成員來說，醫療服務上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，基本上取決於個人和家庭的經濟力量。在公共衛生領域，也出現了類似的情況。

● 醫療衛生體制變革的主要成效

商業化、市場化走向的體制變革帶來的成效主要表現為：通過競爭以及民間經濟力量的廣泛介入，醫療服務領域的供給能力全面提高。醫療服務機構的數量、醫生數量以及床位數量都比計劃經濟時期有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。此外，所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。

● 體制變革所帶來的消極後果，主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下

在公平性方面，不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，由於收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫療衛生需求可以得到充分的滿足，多數社會成員(包括相當多農村人口以及部分城市居民)的醫療衛生需求，出於經濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫療衛生服務都享受不到。在2000年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第4。

在衛生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。2002年，衛生總費用佔GDP的比重已經增至5.42%，但在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛生、健康問題也不斷出現。在世界衛生組織2000年對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國僅列144位，結果令人深思。

公平性和宏觀效率的低下，導致了消極的社會與經濟後果。它不僅影響到國民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題；多數居民在醫療問題上的消極預期，已經成為導致宏觀經濟需求不足的一個重要因素。長此以往，不僅影響經濟發展，而且危及社會的穩定以及公眾對改革的支持程度。

● 問題的根源在於商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律

問題之一是醫療衛生服務的公共品性質與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或准公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體幹不了、干不好或不願乾的。同時，也是個人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發揮主導作用。否則就一定要出問題。SARS所暴露的公共衛生危機以及其他諸多問題的出現已經充分顯示出問題的嚴重性。

問題之二是醫療衛生服務可及性與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。醫療衛生的普遍服務性質，決定了它必須能夠及時滿足每一位患者的需要。因此，醫療衛生服務體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業化、市場化的服務方式不僅無法自發地實現這一目標，而且必然導致醫療服務資源在層次布局上向高端服務集中，在地域布局上向高購買力地區集中，從而使醫療衛生服務的可及性大大降低。改革開放以來，中國大城市的醫院密集程度和擁有的高端服務設備數量已經達到了西方發達國家的水平，廣大農村地區則重新回到了缺醫少葯的狀態。

問題之三是醫療衛生服務的宏觀目標與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。從全社會角度來講，醫療衛生事業發展的合理目標應當是以盡可能低的醫療衛生投入實現盡可能好的全民健康結果。對於中國這樣的發展中國家，只有選擇成本低、健康效益好的醫療衛生干預重點及適宜的技術路線，才能實現上述目標。在商業化、市場化的服務體制下，醫療衛生服務機構及醫務人員出於對營利目標和自身經濟效益的追求，其行為必然與上述目標發生矛盾。在醫療衛生干預重點的選擇上，只要將經濟效益放在首位，就必然出現輕預防、重治療，輕常見病、多發病、重大病，輕適宜技術、重高新技術的傾向。更為嚴重的是，一些醫療衛生服務機構基於牟利動機提供大量的過度服務，甚至不惜損害患者的健康。中國改革開放以來醫療服務價格以及全社會衛生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標卻沒有得到相應的改善，其源蓋出於此。

問題之四是疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾。不同社會成員可能遇到的疾病風險以及相關的醫療服務需求是不同的，個人及家庭之間的經濟能力也是不同的。如果將醫療服務需求視為私人消費品，主要依靠個人和家庭的經濟能力來抵禦疾病風險，則必然有相當一部分社會成員的醫療服務需求無法得到最低程度的滿足，他們的基本健康權利無法得到保障。這不僅有失社會公平，也會帶來其他一系列經濟與社會後果。因此，在醫療保障體制的設計上，必須在廣覆蓋的前提下，建立風險分擔和社會共濟機制。中國城鄉醫療保障體制改革的實際結果，就是將醫療服務需求逐步演變為私人消費品。其消極後果已經顯現。

商業化、市場化的道路不符合醫療衛生事業發展的規律和要求是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國改革開放以來的問題是重新走了一遍已經被認定為錯誤的道路。這種傾向必須糾正。

● 導致醫療衛生體制變革中出現偏差的主要原因

原因之一在於改革和發展模式選擇中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。經濟體制改革開始以後，由於體制基礎的變動，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制受到了嚴重沖擊，實際的保障范圍迅速下降。面對這種現實，在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程後，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從於其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務於保護公眾基本健康權利目標的重要性。

原因之二是對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識。在服務體系改革和建設方面，簡單將醫療服務機構視同於一般企業，選擇了一條過度市場化的改革道路。集中計劃體制解體以後，醫療服務機構從全部依靠政府撥款，轉向在相當程度上依靠醫療服務收入，強化自身經濟核算是正確的選擇。但政府因此而放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，就偏離了醫療衛生服務於社會的大目標。醫院與社會、醫務人員與患者之間的信息是不對稱的。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，將醫葯生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。

原因之三是其他方面的體制變動對醫療衛生事業發展的影響。其中最突出的是財政體制的變動因素。80年代實行多種形式的財政分級包干體制以後，醫療衛生事業發展的責任特別是政府的投入責任主要由地方財政承擔。由於地區間經濟發展水平和地方財政能力上存在很大差距，使得不少落後地區缺乏發展醫療衛生事業的基本能力，以至不得不採取一些錯誤的改革和發展方式。90年代稅制改革以後，中央財力有了很大增強，但依然沒有形成有效的轉移支付制度。另外，醫療衛生事業管理體制上的條塊分割，也導致了改革方向和目標上的不協調、不統一問題。

原因之四是既得利益群體的影響。醫療衛生事業發展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時，自然會產生既得利益群體。在前一階段醫療衛生體制的市場化改革中，既得利益群體主要是部分醫療服務機構和從業人員，以及部分享受較高醫療保障待遇的社會成員。由於信息不對稱、談判能力的差別，以及其他體制缺陷因素的存在，既得利益群體對改革方向的影響不容忽視。它是導致合理的改革措施難以推行，醫療衛生事業發展逐步偏離合理方向的一個重要因素。

三、當前的一些改革思路和做法，不少仍與醫療衛生事業基本規律和發展要求存在矛盾，難以取得突破性進展

● 目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國醫療衛生事業發展中的問題及其嚴重後果已經引起了社會各界的高度關注，全面推進醫療衛生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進一步商榷。

● 公共衛生領域的改革沒有抓住問題的實質

「非典」過後，強化公共衛生體制建設得到了各級政府的高度重視。目前的政策著眼點主要集中在兩個方面：一是增加政府投入，二是強調應急體制建設。這種思路存在明顯的問題。

政府投入不足的確是近年來公共衛生事業出現問題的一個重要因素，但並不是唯一的因素。除投入不足外，醫療服務體系與公共衛生體系的割裂問題、公共衛生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛生機構組織與管理上的體制缺陷，以及由此導致的行為偏離等問題都是非常嚴重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎，尤其是要建立不同層級政府間規范的責任分擔與資金籌集機制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛生事業的穩定發展。

強化公共衛生領域的應急體制建設固然是必要的，但應急體制不能簡單地被理解為由各級疾病控制中心、防疫站和傳染病專科醫院組成的應急醫療系統。「非典」暴露的決不僅僅是應急醫療系統問題，而是整個醫療衛生體制，特別是常規醫療衛生體制的失效問題。離開了常規醫療衛生體制，只靠應急醫療系統，不僅解決不了傳染性疾病的早期發現問題，也解決不了大量傳染病患者的救治問題。此外，公共衛生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業病防治、健康教育、婦幼保健以及環境衛生控制等等。除傳染病防治外，中國目前在上述領域存在的問題也不容忽視。而所有這些問題的解決，都離不開有效的常規醫療衛生體制。迴避常規體制的失效問題，只因特定問題的出現而強化應急系統的思路和做法顯然是不合理的。

● 醫療衛生體制改革中的商業化、市場化傾向依然十分嚴重；「抓大放小」難以保證「可及性」

盡管商業化、市場化的醫療衛生服務體制改革已經帶來了極為嚴重的社會後果，但至今國內學術界對此不願意進行認真的反思，商業化、市場化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫療衛生領域實際推行的改革措施依然是進一步商業化、市場化。除鼓勵競爭、放開價格，以及在公立醫療衛生機構進一步引入企業管理模式外，不少地方還套用國有企業改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權經營等多種方式將公立醫療衛生機構民營化。如果這種傾向得不到有效遏制，後果將不堪設想。

上述傾向來源於一個簡單化的、有誘惑力的思路：通過醫療衛生服務機構的市場化競爭，可以提高機構自身的運行效率並降低服務價格；政府轉而採取補貼需方或購買服務的方式來提供公共衛生服務和基本醫療保障，財務負擔可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實是行不通的。只要醫療服務機構走向全面市場化，醫療衛生服務體系的布局及服務目標偏離問題就不可避免；競爭無法保證醫療服務價格降低，也早已被各國的實踐所證明。在以上前提下，政府補貼需方和購買服務不僅無法保證醫療衛生服務體系的健康發展，也減輕不了政府的財務負擔，最後必然因醫療衛生的總體服務水平下降而招致公眾激烈的批評。

中央政府有關部門雖然沒有主張醫療衛生服務體制全面商業化、市場化，但是強調分類改革。其政策要點是將醫療衛生服務機構分為兩類，一類放開，定位為營利性機構，按照企業模式進行組織和管理；另一類為非營利機構，主要追求公益目標，政府繼續給予經濟上的支持。鑒於中國國情(國家投入能力)並考慮到國際上的普遍做法，對醫療衛生服務機構進行分類改革，形成多元化的服務提供主體是合理的選擇。但在抓什麼、放什麼的問題上，有關改革政策的基本導向是「抓大放小」。這種思路存在重大缺陷。在醫療服務體系建設方面，要想充分保證醫療衛生服務的可及性，要想真正提高衛生投入的宏觀效率，需要優先發展和政府確保的是初級醫療衛生服務機構，而不是那些三級以上的大型綜合醫院。從這個意義講，可能「抓小放大」比「抓大放小」更為合理。

還有一個值得深思的問題是，目前對包括醫療服務機構在內的事業單位改革思路中，非營利機構的組織管理模式備受推崇。但中國並沒有發展非營利機構的傳統和經驗，相關法律、法規也幾乎全部是空白。另外，非營利機構本身也有其固有弱點。由非營利機構來擔當某一公共服務領域的主要責任，在國際上並非是普遍的做法。

● 城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀

在城鎮醫療保障制度建設方面，目前尚沒有新的改革計劃。制度建設的重點是全面推進「統帳結合」的醫療保險制度的實施。問題在於，目前正在推進的城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。

問題之一：在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累後消費；引入積累制並不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與中國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用於住院治療中的個人自付部分；而在中國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種「大病統籌，小病自費」的制度設計，違背了「預防為主」的醫學規律。

問題之二：現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。這樣的制度設計必然導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極後果。二是在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。

問題之三：現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自願參加的，且只有具備繳費能力才能參加的「富人俱樂部」。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至於能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。

另外，現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至於無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標准上的差異，影響到制度的公平性。

上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。

● 新型農村合作醫療制度的設計同樣存在明顯的缺陷

在農村醫療衛生狀況急劇惡化、恢復傳統合作醫療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關部門於2003年出台了新型農村合作醫療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責任。這一點值得充分肯定。問題在於制度設計原則上依然存在明顯的缺陷，很難發揮保障廣大農村居民基本醫療需求的作用。

問題之一：農村居民自願參加並需要按年度繳納費用。這事實上就設定了一個費用門檻，以至於最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。這與社會(醫療)保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自願參加的制度必然形成體制內和體制外的群體區分，難以避免體制外人員對體制內資源的侵蝕問題。

問題之二：政府的補貼與自願參加相結合。由於自願參加必然形成對經濟困難群體的排斥，能夠參加的是農村中相對富裕的群體。在這種情況下，政府對參保者的財政補貼，就變成了一種典型的逆向轉移支付，加劇了農村醫療衛生領域的不平等，違背了社會保障制度應當對貧困者進行轉移支付、以緩解社會不平等的基本原則。

問題之三：保障目標依然定位為保大病。事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。許多農村居民的大病也是因為「小病無錢治而扛成大病」的。從醫療衛生投入的績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及

❷ 公立醫院改革的公立醫院態度

如果門診葯房變成零售葯店，公立醫院會喜歡嗎？
一家三級甲等醫院的有關人士在接受本報采訪時，含蓄地表達了觀點，「門診葯房託管也好，改製成零售葯店也好，我認為出發點與實行葯品零差價、收支兩條線是一樣的，都是為了平抑葯價，解決看病難、看病貴問題。」
王錦霞並不將「門診葯房改製成零售葯店」的意義，等同於「零差價」或「收支兩條線」。她毫不避諱地說——「收支兩條線」是計劃經濟的模式，亦是管辦不分的繼續；「葯品零差率」則是對醫院賣葯的變相支持，是對「醫葯分開」的迴避，更給社會零售葯店帶來了不公平、不公正的市場環境。
或許，事實可以證明王錦霞的觀點。兩年多前，「葯品零差率」已在國內試點，一篇新聞調查指出，「零差率」的最大贏家並非患者，而是醫保機構和公費醫療機構。
住院葯房 暫時按兵不動？
「門診葯房是大頭，因此先從這里動手。」王錦霞提供的數字表明，據衛生部統計，2007年門診病人平均葯費占醫療總費用的50%。2008年的衛生統計報告顯示，門診病人葯費比重仍高達50%以上。2008年，全國門診共計28.4億人次，住院為9800萬人次，「從這兩個數字對比，也能看出門診葯費的比重。同時，看住院葯房也應保留，在急用葯、手術用葯上更利於醫治患者。」
省內一家醫院的一位中層幹部認為，王錦霞的演算法不夠科學，因為住院方面的人次雖少，但單次葯費遠超門診單次葯費。兩者的差距並不能從看病人次上清晰反映，「有的醫院，可能住院葯費比門診葯費更高。」
省內另一家三級甲等醫院的外科醫生也贊同這一觀點，「門診葯房改制，對我們影響不太大，因為患者本來就喜歡在醫院開完葯，再到外面葯店買葯，這樣的患者甚至可能是大部分。相對來說，影響外科會比較小，對內科影響確實比較大。」
怎樣保證葯品質量？
長春市中心醫院院長陳明強表示，「如果把門診葯房改為零售葯房，一定要有配套措施。醫院進葯有嚴格程序，除了極特殊情況，葯品質量都是合格的。改製成零售葯房後，首先我們要考慮怎樣確保葯品質量，其次是財政要有投入。」
門診葯房作為醫院的一塊大蛋糕，一刀切走如何善後，必須考慮。否則，醫院處境將很尷尬，這也意味著即使把門診葯房改為零售葯店，也將會衍生其他的以葯養醫之法。對此，王錦霞認為，新醫改方案中提出三年投入8500億元的規劃，每年2800億元，按照2007年醫院葯品銷售額4037億計算，醫院葯品獲利額為606億元。因此，財政補足沒問題。

❸ 公立醫院改革發展的方向

嚴肅業務能力，一心為人民服務。

❹ 十三五規劃，對醫葯行業說了啥

• 一、研發創新道路必然要走

《建議》提出：深入實施創新驅動發展戰略。發揮科技創新在全面創新中的引領作用，加強基礎研究，強化原始創新、集成創新和引進消化吸收再創新。細細想來，根據《改革化學葯品注冊分類試點方案(討論稿)》中對於，新葯全球新的定義，就是對此最好的詮釋。十三五規劃：醫葯行業必看的八大重點

《建議》提出：深化科技體制改革，加強技術和知識產權交易平台建設，建立從實驗研究、中試到生產的全過程科技創新融資模式，促進科技成果資本化、產業化。構建普惠性創新支持政策體系，加大金融支持和稅收優惠力度。深化知識產權領域改革，加強知識產權保護。由此，小編想到的是《關於授權國務院開展葯品上市許可持有人制度試點和葯品注冊分類改革試點工作的決定(草案)》規定,授權國務院組織開展葯品上市許可持有人制度試點,允許葯品研發機構和科研人員取得葯品批准文號,對葯品質量承擔相應責任。對科研人員科研成果的肯定，激發創新活力和成果分享激勵。

《建議》提出：推動政府職能從研發管理向創新服務轉變。強化企業創新主體地位和主導作用。完善企業研發費用加計扣除政策，擴大固定資產加速折舊實施范圍，推動設備更新和新技術應用。小編認為該規定，意味著政府將加大對企業研發成果的投入和支持，至於力度和決心，讓我們拭目以待。特別是中小型研發企業應當對後續細則，有所期待。

• 二、生產製造必須變強

《建議》再次強調加快建設製造強國，實施《中國製造二○二五》。促進信息技術向市場、設計、生產等環節滲透，推動生產方式向柔性、智能、精細轉變。實施工業強基工程，開展質量品牌提升行動，支持企業瞄準國際同行業標桿推進技術改造，全面提高產品技術、工藝裝備、能效環保等水平。隨著葯品GMP、
GSP全面落實，拿到GMP、GSP證書已經不是高枕無憂，只有不斷提高生產技術和質量管理水平，有條件的企業加大信息技術的融合參與國際競爭，獲得用戶認可，樹立自己的質量品牌才是發展之道。

• 三、環保、節能減排、危化品的安全監管要求更嚴

之前史上最嚴新《環保法》的出台已經奠定了制葯行業必須要走安全、環保之路的基調，此次十三五規劃再次提出「綠色發展」理念加大環境治理力度。以提高環境質量為核心，實行最嚴格的環境保護制度，形成政府、企業、公眾共治的環境治理體系。那些三廢處理仍然不合規的企業，還是認真實做為好。

支持綠色清潔生產，推進傳統製造業綠色改造，推動建立綠色低碳循環發展產業體系，鼓勵企業工藝技術裝備更新改造。推動低碳循環發展。

• 實施危險化學品和化工企業生產、倉儲安全環保搬遷工程，加強安全生產基礎能力和防災減災能力建設，切實維護人民生命財產安全。想想「天津大爆炸」事件，大家對於這條也就明白四、價格領域改革，政府幹預減少仍是基調

《建議》特地強調：減少政府對價格形成的干預，全面放開競爭性領域商品和服務價格。

• 五、醫療體制改革仍然任重道遠

全面推進公立醫院綜合改革，堅持公益屬性，破除逐利機制，建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。小編認為「公立醫院破除逐利機制」大有學問，誰的逐利，醫院?醫生?代表?還是一些不合理的「機制」，對於這個大難題，如何破除，小編很是期待。

鼓勵社會力量興辦健康服務業，推進非營利性民營醫院和公立醫院同等待遇。社會辦醫，呼喊多年，一直難以邁出去，希望非營利性民營醫院盡快獲得真正的公平待遇吧。

堅持中西醫並重，促進中醫葯、民族醫葯發展。中葯一直被支持，卻越走越遠，個中緣由不必細說，只是期待中葯產業能早日找到自己的發展之路。

• 六、全面實施城鄉居民大病保險制度

《建議》提出：實施全民參保計劃，基本實現法定人員全覆蓋。堅持精算平衡，完善籌資機制，分清政府、企業、個人等的責任。適當降低社會保險費率。完善社會保險體系。全面實施城鄉居民大病保險制度。改革醫保支付方式，發揮醫保控費作用。改進個人賬戶，開展門診費用統籌。實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。

• 七、深化幹部人事制度改革

《建議》提出：優化領導班子知識結構和專業結構，注重培養選拔政治強、懂專業、善治理、敢擔當、作風正的領導幹部，提高專業化水平。深化幹部人事制度改革，完善政績考核評價體系和獎懲機制，調動各級幹部工作積極性、主動性、創造性。

小編希望，這條規定真正落實，尤其是葯品監管人員，更應當具有較高專業化水平、公平公正、敢於擔當的心。

• 八、企業發展環境將獲得優化

《建議》提出：優化企業發展環境。開展降低實體經濟企業成本行動，優化運營模式，增強盈利能力。限制政府對企業經營決策的干預，減少行政審批事項。清理和規范涉企行政事業性收費，減輕企業負擔，完善公平競爭、促進企業健康發展的政策和制度。激發企業家精神，依法保護企業家財產權和創新收益。

大環境(政策、行政干預、稅收)的惡化，已成為醫葯企業發展受到制約的嚴重因素，我們希望企業的發展環境能獲得保障，過分的行政干預能減少，給企業創造良好的生存和發展空間。

• 九、網路空間或成為醫葯發展新平台

十三五規劃提出：拓展網路經濟空間。實施「互聯網+」行動計劃，促進互聯網和經濟社會融合發展。實施國家大數據戰略，推進數據資源開放共享。推進產業組織、商業模式、供應鏈、物流鏈創新，支持基於互聯網的各類創新。此項規劃雖好，但是基於「互聯網+」的醫葯網路平台創新，由於醫葯行業的特點，發展並未如期待般快速，「春雨醫生」等醫葯軟體和電子商務類醫葯服務仍待突破。

專業資料推薦：前瞻產業研究院《中國醫葯行業「十三五」市場前瞻與發展規劃分析報告》

❺ 論新醫改的必要性和公立醫院改革的方針

必要性：首先，讓廣大民眾都能夠享受現代水平的醫療，讓這種巨大的社會需求得以全面釋放，提高了民眾，特別是低收入群體的生存質量。其次，可以帶動社會生產的調整方向，帶動生產適應此巨大的內需。第三，針對我國現在的醫療現狀，改變以葯養醫，也到了刻不容緩的境地。 十字方針：「堅持公益性，調動積極性」 內容：1、改革公立醫院管理體制2、改革公立醫院補償機制3、改革公立醫院運行機制4、在衛生行政部門設立醫院監管機構，建立以公益性為核心的公立醫院績效評估管理體系和醫療質量安全評價管理體系5、優化公立醫院布局和結構

❻ 公立醫院的體制改革究竟怎麼改這次會不會對一些醫院的產權動刀子呢

對於公立醫院的改制，我個人的看法是不會一概而論，應該是有差別的。主要是根據醫院的功能定位不同而有所不同。對於一些小的區、鄉、鎮醫院估計往社區衛生服務方向轉移，而大的醫院尤其是在城市醫療層面作用較大的三級醫院主要是從規范和完善政府財政補償、理順公立醫院的管理體制、維護並全面落實醫院的社會公益性，實現黨的十七大提出的「病有所醫」的民生建設目標。
首先，從我國衛生改革現狀和要求來看，經過若干年衛生改革，看病難、看病貴的問題依然嚴峻，在醫療衛生改革的大討論中，社會、經濟、政治研究領域的專家都提出了不同的看法，總體歸納為： 出現的看病難、看病貴問題，不是市場化方向錯了，而是政府主導部門缺位；看病難、看病貴應歸咎於「偽市場化」，醫療衛生領域問題出於行政壟斷。然而，無論衛生改革的功過如何，堅持公益主導下的市場化改革已達成共識。
黨的十六屆六中全會通過的《中共中央關於構建社會主義和諧社會若乾重大問題的決定》提出：「要強化公立醫院公共服務職能，規范收支管理，糾正片面創收傾向。」要實現 一目標必須完善公立醫院的補償機制，核心是要提高財政補償的績效。完善公立醫院的補償機制，首先要有助於實現公立醫院體現公益性的社會目標，其次在政府有限資金投入的情況下，引導和激勵公立醫院自主、高效地實現公益目標，最大限度地提高對醫院補助的效率。
再來看看我國公立醫院補償機制的現狀，主要有以下四個方面的問題：
一是財政補償有限，公立醫院要實現公益目標必然要能得到足夠的補償，負有公益事業主導責任的政府應對公立醫院進行足夠的補償，但是，目前政府對醫院直接的財政補償不到醫院收入的10%；而公立醫院醫生工資沒有政府補貼，來源於醫院創收，這成為誘導需求的動因，從而出現各種創收行為，如非醫療服務的產品消費為主：葯品價格補償、日益嚴重的醫療器械購買和使用的創收、耗材收入、項目投資招標收入以及合作和合資收入（包括特需服務的合作）等，在醫院的業務收入中，葯品收入又佔到50%～70%，影響醫療服務質量的提高，也造成很多過度醫療行為，浪費了有限的醫療資源，雖通過實施醫院收支兩條線的改革，旨在弱化葯品收入對醫療機構的補償作用，提高醫療技術的勞務價格，轉變醫療機構的補償機制，但以葯養醫的局面尚無很大改善。
二是獲利因素的驅動，由於利益驅使，醫院還從病人自付中獲利，如從醫保病人的非醫保項目中獲利即醫保范圍以外的葯品和材料、把體檢作為創收項目之一等，這不但嚴重影響基本醫療服務，同時也限制了高端醫療技術的健康發展。
三是醫療保障制度明顯缺陷，現有的醫療保障制度不能有效控制醫療浪費，經過數十年的醫療衛生改革，醫療保障制度從試行到逐步推廣實行，仍然存在大量問題，很難做到同一保障體系內的公平合理。與醫療服務業發展現狀相比，我國的醫療服務業監管體制還存在許多問題：整體框架還未完全形成；缺乏醫療行業的基本法律；缺乏建立適應社會主義市場經濟政府管制制度的自覺性意識，立法計劃缺乏系統性、全面性；各組成部分發展不平衡。行業准入方面，在結構准入方面相對比較完善，但在人員准入和技術准入方面有欠缺，設備設施准入也不完善。在運行監管方面，缺乏大量的技術規范，缺乏關於醫療機構和醫務人員社會經濟行為的管制規定，沒有建立起信息發布制度。
四是現有運行機制效率低下，在微觀管理體制上，公立醫療機構還不是真正的自主管理、自我發展、自我約束的法人實體，普遍存在著經營上負營不負虧的現象。在內部運行機制上，公立醫療機構還沒有打破計劃經濟時期形成的人事制度和分配製度模式，人力資源不能合理流動，不能充分體現優勞優酬、多勞多酬的分配原則。
再從如何完善公立醫院補償機制來說，公立醫院的補償機制問題一直困擾著醫院的生存和發展，只有不斷完善公立醫院補償機制，才能促使公立醫院健康持續發展，有利於醫療衛生改革健康有序地進行，有利於醫療衛生事業的健康和諧發展，有利於社會的安定團結。
一是要拓寬補償渠道，我國現行的醫院補償渠道主要包括三大部分：財政補助、醫療業務收入、葯品加成收入。隨著社會經濟的發展，衛生改革的深化，這種補償機制愈來愈顯示出其弊端：財政補償不足，迫使醫院要依靠價格補償；而價格中又沒有充分體現技術勞動的價值，有迫使醫院依賴葯品價格和設備價格補償，造成醫院補償機制循環不暢。面對如此現狀，拓寬補償渠道顯得尤為重要。
首先，應明確政府對醫療衛生事業應盡的責任，改變目前的補償結構，實現以政府為主的多元化投資主體下的醫院監管體系。以醫保為龍頭，通過對醫療保險設計改變對醫院的補償方法，如實行按人頭付費和雙向轉診，按病種付費或實行醫保的第三方委託管理，以專業化的管理機構加強對醫院的引導和監督。其次，健全公立醫院財政補償機制，關鍵還要提高財政補償的績效，既要保障公立醫院公益性的需要，促進公立醫院實現社會目標，又要符合激勵約束相容的原則，通過政府有限的資金投入，引導和激勵公立醫院自主、高效地實現公益目標，最大限度地發揮政府財政補償的效率。再者，拓寬補償渠道還可引入社會資本投資（民營資本和慈善基金）；利用政府貼息貸款發展公立醫院也是充分發揮政府投資在資源配置中的作用的 有效方式。政府投資作為全社會投資的一個重要組成部分，對社會其他投資起著示範作用和引導作用。對公立醫院的投資可以通過運用直接投資和間接投資（如投資補貼、投資抵免、投資貸款貼息等）來實現。
二是要加強制度監管，要加強醫療機構內部運行機制改革步伐，規范和完善公立醫院人事和收入分配製度。目前的公立醫院是傳統的事業單位，需要用現代規范的事業法人制度來加以重造。人事制度改革可採用全員聘用制，建立能進能退的用人機制。在收入分配機制上應扭轉醫務人員工資收入、獎金與業務收入掛鉤的現象，取而代之應轉向與工作量和工作效果的考核相聯系。規范對醫務人員的激勵機制。建立以崗位為基礎，總額控制、分配合理的工資制度，遏制以葯養醫和不合理的創收行為。
三是要提高運營效率 公立醫院也要吸取企業管理的先進經驗，提高醫院運營效率。醫院的首要任務是要在一定的預算下維持基本運營，而醫療機構由於服務內容和人群的特殊性， 需要服務具有高質量，公立醫療機構與公益目標相聯系，需要處理好一般企業運營中成本利潤導向和國家政策、法律等規定的社會利益導向之間的關系，這就需要醫院注重提高運營管理水平，從而兼顧多重目標的實現。
以上觀點，在醫療行業的同道較多認可，關鍵還要看這次國家政府的決心如何，是認真扎實地逐步推進，還是打一陣乾雷後象徵性地隨便下幾顆雨點就草草收場。我們只有拭目以待了。
我的答復也許你還不夠滿意，但我想，全國的同道們都會從不同的角度來暢所欲言，說不定上面的高層人士也會出來發表高論的。那麼，我這就算是拋磚引玉了。哈哈。

❼ 公立醫院改革的方案解讀

醫改向何處去，事關億萬人民健康，千家萬戶幸福，黨中央、國務院高度重視。經過長期醞釀，廣泛徵求社會各界意見，4月6日，新華社受權發布《中共中央 國務院關於深化醫葯衛生體制改革的意見》，為涉及廣大人民群眾根本利益的新醫改指明了前進方向。《意見》的提出，是貫徹落實科學發展觀、促進經濟社會全面協調可持續發展的必然要求，是中國共產黨堅持以人為本執政理念的又一具體實踐。
根據《意見》，新醫改解民之憂的核心舉措一是減輕群眾負擔，突出公益性質。新中國成立以來，中國醫療衛生事業取得了舉世矚目的成就。中國人均壽命從1949年的35歲增長到2007年的72.5歲，全民健康水平明顯提高。但是，隨著經濟社會的快速發展，原有的醫療衛生體系越來越不適應人民日益增長的醫療衛生服務需求，「看病難、看病貴」成為許多普通百姓心頭揮之不去的陰影。為解民之憂，新醫改在政府、社會、個人的三方利益調整中，突出強調政府的主導作用和基本醫療衛生服務的公益屬性。明確提出通過加大投入、強化監管、改善服務等舉措，切實發揮政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，維護公共醫療衛生的公益性，促進公平公正，切實緩解醫葯費用上漲過快，個人負擔過重的問題。
二是擴大保障范圍，推進城鄉均等。過去，醫療衛生資源配置不合理的問題比較突出，城鄉之間、區域之間、不同社會人群之間在享有醫療保障方面存在較大差距。因此，新醫改將解決資源配置不合理、推進醫療服務均等化作為重點，明確提出，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，大力發展農村醫療衛生服務體系，爭取到2011年，建立全面覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度和基本葯物制度，使基本公共衛生服務得到普及，到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。
三是提高服務質量，完善醫療體制。除了政府投入不足、資源配置失衡之外，體制機制不健全、不合理是造成「看病難，看病貴」的又一主要原因。新醫改著重強調政事分開、管辦分開、醫葯分開、營利性和非營利分開的指導思想，明確提出完善醫葯衛生四大體系，鼓勵引導各種社會力量積極參與發展醫療衛生事業，加強醫葯衛生人才隊伍建設，保障醫葯衛生體系有效規范運轉，為實現人人享有基本醫療衛生服務的目標搭建了制度框架。
民惟邦本，本固邦寧。新醫改解民之憂，也是在固國之本。
在《意見》指導下，新醫改將使有中國特色社會主義制度的社會保障體系進一步完善，人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題得到有效解決。這不僅有利於提高人民健康水平，共享社會進步成果，而且對減少社會矛盾、促進社會和諧也將具有積極意義。
「醫改」是世界性難題，能否在滿足人民不斷增長的醫療衛生需要與經濟社會可持續發展之間找到平衡，既考驗執政智慧，又直接影響全面建設小康社會的進程。在新醫改方案醞釀過程中，黨和政府積極借鑒國外先進經驗，廣納民智，吸取歷史經驗教訓，通過突出強調公益與公平，踐行了發展為了人民、發展依靠人民、發展成果由人民共享的執政理念。
黨的十七大提出了建立中國特色的醫葯衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。《意見》則為實現這一目標，規劃出惠民「路線圖」。（竇含章） 「公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。」這是7日發布的《醫葯衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》中的規定。
一些公立醫院過多設置一些VIP高級病房、特需門診等特需醫療服務項目，引起社會爭議。業內人士指出，限定公立醫院設置過多的特需服務，是使公立醫院回歸公益性的一項舉措，也有利於充分利用緊缺的公共醫療資源為老百姓提供服務。
為維護公立醫院公益性，緩解老百姓看病就醫難題，《實施方案》還明確要推進公立醫院補償機制改革。逐步將公立醫院補償由服務收費、葯品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費，對中醫院（民族醫院）、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院、婦產醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜。
《實施方案》指出，推進醫葯分開，逐步取消葯品加成，不得接受葯品折扣。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設葯事服務費、調整部分技術服務收費標准和增加政府投入等途徑解決。葯事服務費納入基本醫療保險報銷范圍。適當提高醫療技術服務價格，降低葯品、醫用耗材和大型設備檢查價格。 醫保能否跨地區報銷？針對許多人的這一期待，7日發布的《醫葯衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》明確，我國將改進醫療保障服務，推廣參保人員就醫「一卡通」，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。
隨著人口流動的加劇，如退休後投奔子女、派駐到其他城市工作、進城務工等，越來越多的人在就醫中遇到難題－－報銷手續繁瑣，在不同城市來回奔波。不少人提出，異地醫保不解決將制約市場經濟下的人才流動和福利社會框架下的異地醫療，希望出台醫療保障轉移、銜接、異地看病的切實可行方案，建立跨地區、跨省份的基本醫療轉移結算辦法，形成全國統一的醫療信息網。
為此，《實施方案》指出，建立異地就醫結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。制定基本醫療保險關系轉移接續辦法，解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。《實施方案》明確，允許參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化到縣域外就醫的轉診手續。
此外，為提高基本醫療保障管理服務水平，《實施方案》還提出鼓勵地方積極探索建立醫保經辦機構與醫葯服務提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定葯品、醫療服務和醫用材料支付標准，控製成本費用。探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，並逐步整合基本醫療保障經辦管理資源。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委託具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。 即將正式啟幕的北京醫改中，被提及了近三年的「小病進社區，大病(轉診)去醫院」概念，因缺少大醫院的改革配套，難以發揮「疏導患者合理就診」實效，將在大醫院和社區的「診療共同體」中得以「矯正」。
或許我們也可以做一個通俗化的理解：「小病進社區」這樣一個美好的初衷，因為在社區很難真實享受到大醫院專家門診的高質量服務，導致原定「從今年1月1日起沒有在社區首診而直接去大醫院就診的，醫葯費將不予報銷」制度，受到患者的抵制而不得不「重新詮釋」。
新的改革不再強制「專家支援社區」，也不再強制「患者小病進社區」。這是一個務實的決策。但並不等於不再探索節約醫療成本的社區之路，而是要重新探索用市場化的道路實現社區與大醫院醫療資源的平衡，達到不通過強制而實現「社區首診」的目的。實際上，原有的「小病進社區」，什麼是小病，什麼是大病，概念本身就是模糊的，一個小感冒的背後可能隱藏著大病，標准難定，患者自然不放心。
北京市衛生局局長表示，改革關鍵是要確立社區衛生站和三甲大醫院相同的疾病診斷標准，「按患者的病情需求配給相應級別的醫生和適宜的醫療資源」，構建大醫院與社區衛生服務機構之間的「共同體」和暢通的「轉診通道」，患者不再排隊，在社區衛生服務站即可接受與大醫院統一標準的規范診療。
這樣的目標非常誘人，但用什麼方法建立統一標準的規范診療，具體路徑仍然模糊。是通過社區衛生站設備的完善？還是診斷「程序」的完善，抑或是通過遠程醫療形式與大醫院專家直接對接？如果離開了人本身，離開了在診療過程中起決定因素的「專家」，二者的「接軌」談何容易？北京的「看病難」，是「成也蕭何，敗也蕭何」的現實演繹：過於集中的優質醫療資源必然「樹大招風」，再富集的優勢醫療資源也捉襟見肘，北京患者只能和全國人民一道，進入「排隊候診」的漫長隊列。
如果不把優秀的專家資源和醫療設備從過於集中的配置方式中解放出來，實現更大范圍、更均衡的合理分配，建立衛生服務站與大醫院統一標準的診療規范同樣可能流於空想。因此，不論是中央、北京市政府和大醫院，有義務積極主動地對醫療資源匱乏地區承擔起均衡醫療資源的責任。硬體投資主要由政府來承擔，而軟體的醫療人才的培養與建設，則需要通過「解放醫生」來實現。
對於後者，北京醫改方案透露的信息則讓人看到了曙光。據悉，方案將鼓勵專家在完成基本醫療服務之後的業余時間，自願兼任完全遵循市場規律的醫院「特需服務」，或應聘社區坐堂行醫，抑或吸引社會資本自己辦診所辦醫院，滿足更多患者對專家的求診需要。
該政策意味著，有執業醫師資格的人，可以在兼顧醫院本職工作的同時，在全國范圍內四處行醫，從而使醫生擺脫現有對醫院的單位依附關系，成為自由執業的社會人。直接效應是平衡醫療資源，變「大量患者上北京」為「少數醫生下基層」，既為基層百姓懸壺濟世，又為基層培養人才，大大降低社會醫療成本，「看病難」問題有望緩解；間接效應是醫生勞動價值的提升，「大處方」對醫生收入的影響降低，「看病貴」問題逐漸可緩。
看點:公立醫院改革 患者能得啥實惠?
公立醫院系統是我國醫療體系的「主力軍」。公立醫療體系布局和運行是否合理、公立醫院服務是否良好、行為是否規范,直接關繫到老百姓的生命健康和就醫感受。國務院辦公廳日前印發的《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出,2015年進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點,到2017年,城市公立醫院綜合改革試點全面推開。公立醫院改革將如何改?患者又能從改革中得到哪些實惠?
破除以葯補醫,建立公立醫院運行新機制。
【改革干貨】將公立醫院補償由服務收費、葯品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。力爭到2017年試點城市公立醫院葯佔比(不含中葯飲片)總體降到30%左右;百元醫療收入(不含葯品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾整體負擔不增加的前提下,試點城市要在2015年制定出台公立醫院醫療服務價格改革方案。
【專家點評】北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立認為,長期以來,公立醫院三個渠道籌資的方式存在若干弊端,一是逼迫醫療行業成為商品銷售行業;二是讓醫院與廠商形成利益共同體,而不是與患者成為利益共同體;三是供方誘導需求的存在促使醫療費用上漲,造成不少社會資源不必要的消耗;四是增加了病人遭受「醫療傷害」的風險;五是提供了容易滋生行業腐敗的溫床。因此,公立醫院改革的最大「手術」是破除以葯補醫機制,與此同時,通過適當提高服務收費和政府補貼這兩道閘門,通過醫保支付銜接,從而在一定程度上解決取消葯品加成後公立醫院收入減少的問題。
【患者感受】江西省新余市是國家第二批城市公立醫院改革試點城市。經常帶兒子去醫院的新余市民肖莉霞是改革後到醫院就診的第一批患者之一。她發現,改革後葯價確實便宜了,比如以前賣33元的易坦靜現在只要20多元,盡管兒科的專家號和診療費比以前增加了9元,但這9元全部由醫保報銷,所以改革還是讓自己減少了開銷。
強調公立醫院公益性,改革公立醫院管理體制,建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。
【政策干貨】建立以公益性為導向的考核評價機制。衛生計生行政部門或專門的公立醫院管理機構制定績效評價指標體系,定期組織公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核,考核結果向社會公開。
根據醫療行業培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等特點,國家有關部門要加快研究制定符合醫療衛生行業特點的薪酬改革方案。嚴禁給醫務人員設定創收指標,醫務人員個人薪酬不得與醫院的葯品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。
【專家點評】劉遠立說,公立醫院改革不是要革公立醫院的命,更不是要整肅廣大公立醫院系統的醫務工作者,而是要改革制約公立醫院發揮其正常社會責任的體制機制,從而讓公立醫院提供的服務變得更加「公平可及,群眾受益」。
【醫生感受】「建立符合醫療行業特點的薪酬制度改革,意味著醫務人員將能夠獲取合理合法的收入,從根子上向『紅包』『回扣』說不」。新余市人民醫院兒科主任陳英說,深化編制和人事制度改革,會倒逼醫院改進管理和服務,會激勵醫務人員提升服務水平和態度,從而讓患者有更好的就醫感受。
推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。
【改革干貨】逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源,上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2015年底,預約轉診占公立醫院門診就診量的比例要提高到20%以上,減少三級醫院普通門診就診人次。
完善雙向轉診程序,各地要制定常見病種出入院標准和雙向轉診標准,實現不同級別和類別醫療機構之間有序轉診。
【專家點評】對於目前來說,分級診療是一個必選項,不可能跳躍這個階段。「我們要反思,怎麼提高資源配置和使用的效率。」中國人民大學醫改研究中心主任、公共管理學教授王虎峰指出,分級診療不是一種固定的形式,實際上是一種資源配置使用的狀態。在這種狀態下,患者應該能夠方便就醫,基層有能力提供有質量的初級醫療服務。
【患者感受】在成都市蒲江縣人民醫院血液透析室里,年近八旬、身患糖尿病多年的鍾金文剛可以在「家門口」做透析了。過去縣醫院沒有透析機,鍾金文只能每周三次趕到70公里外的成都市透析。在實施分級診療後,成都市第三人民醫院託管蒲江縣人民醫院,通過人財物「全面託管」的方式,實現優質醫療資源下沉,建立血液透析室。
2015年公立醫院改革投入情況
公立醫院改革是新一輪醫葯衛生體制改革的核心任務。為支持推進公立醫院改革，中央財政2015年下達公立醫院改革補助資金111.24億元。一是按每個縣補助300萬元的標准下達補助資金59.31億元，支持全面推開縣級公立醫院綜合改革。二是按每個試點城市一次性補助2000萬的標准下達補助資金13.2億元，支持第三批66個城市開展公立醫院綜合改革試點，使試點城市擴大到100個。三是對100個試點城市所轄區，按每個區100萬元的標准下達補助資金2.73億元，支持二級及以下醫院開展公立醫院綜合改革試點。四是按人均每年3萬元的標准下達住院醫師規范化培訓補助資金36億元，支持12萬名學員參加住院醫師規范化培訓。

❽ 醫改以來對公立醫院的改革出台了哪些政策

聚焦1、試點城市名單揭曉，方案靈活方向明確
23日，衛生部、國務院醫改領導小組辦公室在新發布的《關於確定公立醫院改革國家聯系試點城市及有關工作的通知》中公布了16個試點城市的名單，其中包括東、中部的各六個城市及西部四個城市。
《通知》指出，各國家聯系試點城市要按要求，針對本地公立醫院的突出問題，結合本地工作基礎和環境條件，制定公立醫院改革試點實施方案。既可以推進綜合改革，也可以重點突破個別或若干關鍵環節；既可以在全市范圍內縣級(二級)以上公立醫院開展試點，也可以選取部分有代表性的公立醫院進行試點。
而與月初原則上通過的《指導意見》相比，此次正式出台的版本包括四個部分共十八條，並明確了公立醫院改革試點的指導思想、基本原則、總體目標等內容。九項試點的主要內容為：一是完善公立醫院服務體系，加強公立醫院規劃和調控，優化公立醫院結構布局，建立公立醫院之間、公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制；二是改革公立醫院管理體制，明確各級政府舉辦公立醫院的職責，積極探索管辦分開的有效形式，逐步實現公立醫院統一管理，建立協調、統一、高效的公立醫院管理體制；三是改革公立醫院法人治理機制，明確政府辦醫主體，科學界定所有者和管理者責權，探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫院法人治理結構，制定公立醫院院長任職資格、選拔任用等方面的管理制度，探索建立醫院院長激勵約束機制；四是改革公立醫院內部運行機制，完善醫院內部決策執行機制和財務會計管理制度，深化公立醫院人事制度改革，完善分配激勵機制；五是改革公立醫院補償機制，合理調整醫葯價格，逐步取消葯品加成政策，加大政府投入，實現由服務收費和政府補助兩個渠道補償，完善醫療保障支付制度；六是加強公立醫院管理，確保醫療安全，提高醫療服務質量，改善醫院服務；七是改革公立醫院監管機制，加強公立醫院醫療服務安全質量監管和經濟運行監管，充分發揮社會各方面對公立醫院的監督作用；八是建立住院醫師規范化培訓制度，開展住院醫師規范化培訓；九是加快推進多元化辦醫格局，鼓勵、支持和引導社會資本發展醫療衛生事業，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫院。
哈爾濱醫科大學公共衛生學院教授杜樂勛對《經濟參考報》記者表示，盡管社會上普遍看重公立醫院改革進程中降葯價等具有直接利益影響的內容，但其實《指導意見》中的每個細節都關系著改革整體的成敗，也值得各界關注與跟進。杜樂勛還指出，盡管《指導意見》只是在方向上明確了一個范圍，並沒有實際約束效力，但這正是為了避免讓整個公立醫院改制變得過於模式化。「因地制宜，才能更加靈活的把總體的指導精神應用到各地的醫改當中，」杜樂勛說。
重塑全行業
聚焦2 、新醫改或可重塑全行業，醫葯分開利好相關領域
此前，基本葯物目錄制度的執行在加速了一些中小企業被兼並、整合進程的同時，也使得那些進入國家葯物目錄的企業不得不快馬加鞭擴大產能，滿足即將到來的爆發式市場需求。月初，隨著國務院常務會議討論並原則通過《關於公立醫院改革試點的指導意見》，公立醫院改革正式破冰。盡管有專家曾表示，由於試點范圍有限以及不容忽視並有待實踐的一些細節問題，公立醫院改革試點所帶來的沖擊在今後一到兩年內對行業的整體格局不會產生實質影響。但業內人士普遍認為，從長期來看，公立醫院改革試點的經驗有可能將逐步改變醫葯行業的傳統布局和規則。
這其中，由作為公立醫院改革亮點之一的取消葯品加成所引發的變局，無疑成為了與患者和醫院利益關系最為密切的一個環節。不難預想，隨著試點醫院逐步擺脫對葯品收入的依賴，其對葯品價格也將變得不敏感。同時，基本葯物目錄品種和國產廉價葯都會面臨不少市場份額提升的機遇，基本葯物目錄品種在大醫院的使用份額更會有顯著提升。有分析人士指出，不排除改革試點期間全國醫院葯品市場有加速擴容的可能。
另一方面，根據政府向公立醫院改革試點提供的補償方案來看，補償標準是通過每家醫院的合理收入和支出來擬定，因此也有分析猜測，醫院從自身利益出發可能會由於增加收入基數而催生醫院用葯市場在2010年出現高增長的局面。這也意味著面向醫院的葯品生產企業，其銷售收入面臨提高的可能，並且普葯、專科葯都有受益機會。此外，若取消葯品加成且補償到位，外企原研葯失去了價格加成給醫院帶來利潤的優勢，其銷售份額下降幅度無疑將變得明顯，這也將有利於國產仿製葯和仿創葯企業搶占市場，而這對於行業企業顯然也是普遍利好的。
除了我國葯企自身受益外，在取消葯品加成的政策驅動下不少投資顧問也紛紛表示看好醫療服務行業在未來面對的機遇。由於葯品加成向來在很大程度上支撐著我國公立醫院的收入，僅依靠政府財政進行這一部分收入缺口的補貼並不能完全緩解醫院財政系統可能面臨的壓力，因此依靠醫療服務收費無疑將成為試點醫院獲益的重要途徑，而這對於以生產醫療診斷試劑的生產商來說將構成長期利好。

❾ 公立醫院改革的徵求意見

衛生部等復五部委23日聯合發布《關制於公立醫院改革試點的指導意見》。根據指導意見，我國選出16個城市作為國家聯系指導的公立醫院改革試點地區，積極穩妥推進公立醫院改革試點工作。
據了解，此次確定的16個國家試點城市分別是：東部6個，包括遼寧鞍山、上海、江蘇鎮江、福建廈門、山東濰坊、廣東深圳；中部6個，包括黑龍江七台河、安徽蕪湖和馬鞍山、河南洛陽、湖北鄂州、湖南株洲；西部4個，貴州遵義、雲南昆明、陝西寶雞、青海西寧。
指導意見指出，試點要堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位，實行政事分開、管辦分開、醫葯分開、營利性和非營利性分開，推進體制機制創新，調動醫務人員積極性，提高公立醫院運行效率，努力讓群眾看好病。
要按照「適度規模、優化結構、合理布局、提高質量、持續發展」的要求，堅持中西醫並重方針，統籌配置城鄉之間和區域之間醫療資源，促進公立醫院健康發展，滿足人民群眾基本醫療服務需求，切實緩解群眾看病貴、看病難問題。